reestr-utrachennykh-blankov-strakhovykh-polisov
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.10.2009.
------------------------------- "__" ______ 200_ г.
(местонахождение подразделения)
Реестр утраченных бланков страховых полисов, числящихся
за агентством (филиалом) страховой компании "..."
────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────┬───────────────────
N п/п │ Серия бланка │ Номер бланка │ Ф.И.О. агента │Документ-основание
────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┴───────────────────
Бланки полисов ОСАГО
────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────┬───────────────────
│ │ │ │
────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┼───────────────────
Итого бланков полисов ОСАГО│
───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────
Бланки полисов ДВС
────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────┬───────────────────
│ │ │ │
────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┼───────────────────
Итого бланков полисов ДВС│
───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────
Бланки сертификата "Зеленая карта"
────────┬──────────────┬──────────────┬────────────────┬───────────────────
│ │ │ │
────────┴──────────────┴──────────────┴────────────────┼───────────────────
Итого бланков сертификата "Зеленая карта"│
───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────
--------------------------------------------------------
(Ф.И.О., должность, подпись представителя комиссии)
--------------------------------------------------------
(Ф.И.О., должность, подпись представителя подразделения)