|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 10 к приказу ФСС России от 17.09.2012 N 335 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Справка-расчет
размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NN
пп |
Месяц, учиты-
ваемый в расчете (в скобках указать год) |
Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.) |
Кол-во дней по графику в данном месяце |
Кол-во отрабо-танных дней в данном месяце (всего) |
Кол-во дней временной нетрудоспо-собности в данном месяце |
Сумма, начис-ленная за период временной нетрудо-способности (руб.) |
Кол-во дней ежегодного оплачи-ваемого отпуска в данном месяце |
Сумма, начис-ленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.) |
Начис- ленные премии в данный месяц* |
Иное** |
Сумма* (руб.) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого: |
|
0,00 |
0 |
0 |
0 |
0,00 |
0 |
0,00 |
|
|
0,00 |
| Сумма заработка всего (руб.) |
|
|
|
| Количество месяцев |
12 |
| Средний месячный заработок (руб.) |
|
| Среднее кол-во дней в месяце |
29,4 |
| Средний дневной заработок (руб.) |
0,00 |
| Кол-во дней отпуска |
|
| Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) |
0,00 |
| * Указать вид премии и за какой период. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ** Указать основания. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (должность, Ф.И.О.) |
|
(подпись) |
|
|
|
| М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|