| N п/п |
Серия, номер разрешения |
Дата получения разрешения |
Наименование, ИНН организации |
Адрес местонахождения организации |
ИНН / КПП организации по месту нахождения акцизного склада |
Адрес местонахождения акцизного склада |
Ф.И.О., подпись лица, оформившего выдачу разрешения |
Ф.И.О., подпись лица, получившего разрешение |
Серия, N паспорта лица, получившего разрешение |
N и дата выдачи доверенности на получение разрешения либо удостоверения руководителя |