52359
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н
Наименование медицинской организации
|
|
Код формы по ОКУД
|
|
|
|
Код учреждения по ОКПО
|
|
|
|
Медицинская документация
|
Адрес
|
|
Учетная форма N 014-1/у
|
|
|
Утверждена приказом
|
|
|
Минздрава России
|
|
|
от "
|
|
"
|
|
2016 г. N
|
|
ПРОТОКОЛ
ПРИЖИЗНЕННОГО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПСИЙНОГО (ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1 Отделение, направившее биопсийный (операционный) материал
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента
3. Пол: муж. - 1, жен. - 2, 4. Дата рождения: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
5. Полис ОМС 6. СНИЛС
7. Место регистрации:
тел.
8. Местность: городская - 1, сельская - 2.
9. Диагноз заболевания (состояния) по данным направления
|
10. Код по МКБ*
|
11. Дата забора материала поданным направления _________ время ___
12. Материал доставлен в 10%-ный раствор нейтрального формалина (да/нет)
загрязнен(да/нет)
13. Дата поступления биопсийного (операционного) материала: дата , время
14. Отметка о сохранности упаковки
15. Дата регистрации биопсийного (операционного) материала: дата , время
16. Регистрационный номер
17. Медицинские услуги: код
|
|
, количество
|
|
18. Категория
|
|
|
|
|
|
сложности (1 - 5)
|
|
код
|
|
, количество
|
|
|
|
код
|
|
, количество
|
|
|
|
19. Вырезка проводилась: дата время
20. В проводку взято: объектов
21. Назначенные окраски (реакции, определения):
22. Макроскопическое описание:
23. Микроскопическое описание:
форма N 014-1/у
24. Заключение:
|
|
25. Код по МКБ
|
|
26. Комментарии к заключению и рекомендации:
27. Прижизненное патолого-анатомическое исследование выполнили:
Врач-патологоанатом
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы)
|
М.П.
|
(подпись)
|
Врач- специалист, осуществляющий консультирование
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы)
|
М.П.
|
(подпись)
|
28. Дата проведения прижизненного патолого-анатомического исследования:
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ).