Журнал регистрации заключений по проектам на строительство, переоборудование и ремонт судов. форма № 304/у

МИНИСТЕРСТВО

Код формы по ОКУД

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация - форма N 304/у

Утверждена приказом Минздрава России

(наименование учреждения)

от 14.07.2003 N 308

NN

п/п

N протокола о направлении на медицинское освидетельствование, дата и время его заполнения

Кем направлен

Ф.И.О., N служебного удостоверения сопровождающего лица

Ф.И.О., возраст освидетельствуемого

Домашний адрес, место работы, должность освидетельствуемого

Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого

Ф.И.О. медработника, проводившего медицинское освидетельствование, специальность

Дата и время медицинского освидетельствования

Заключение по результатам медицинского освидетельствования (включая результаты химико-токсикологического исследования)

N акта медицинского освидетельствования

Ф.И.О., место работы, должность и подпись лица, получившего акт медицинского освидетельствования

Адрес и дата отправки акта медицинского освидетельствования по почте

Подпись медработника, проводившего медицинское освидетельствование

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14