zhurnal-registratsii-trebovaniy-poterpevshikh-o-pryamom-vozmeshchenii-ubytkov
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.11.2009.
_________________________________________________
(наименование страховщика потерпевших)
Журнал
регистрации требований (заявлений) потерпевших о прямом
возмещении убытков
начат: "___"________ ___ г.
окончен: "___"________ ___ г.
N
п/п
да-
та
|
Фамилия, имя,
отчество
заявителя
(сведения как
о владельце
содержит
раздел "а")
|
Паспор-
тные
данные,
номер,
дата
полиса
|
Фамилия,
Имя,
Отчество
причини-
теля
вреда
(раздел
"б")
|
Страхо-
вщик
причи-
нителя
вреда
|
Документы,
подтверж-
дающие
ДТП
|
Заявленная
сумма
возмещения
|
Общая
сумма,
назна-
ченная
к вып-
лате
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
а) сведения о заявителе - владельце транспортного средства
1. Заявитель - ________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество гражданина)
______________________________________________ ____________________________
(дата, место рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________________ _________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ __________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________ ______________ _________ ________ _________________.
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира, офис)
2. Транспортное средство
Собственник - _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество гражданина)
_____________________________________________ _____________________________
(дата, место рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________________ _________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ __________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________ ______________ _________ ________ _________________.
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира, офис)
Марка, модель транспортного средства __________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ________________________
Год изготовления ______________________________________________________
Документ о регистрации
транспортного средства ________________________________________________
(паспорт транспортного средства,
___________________________________________________________________________
свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт,
технический талон или аналогичный документ)
_________ _________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________
б) сведения о причинителе вреда
1. Причинитель вреда - ________________________________________________
(полное наименование юридического лица
или фамилия, имя, отчество гражданина)
______________________________________________ ____________________________
(дата, место рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________________ _________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ __________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________ ______________ _________ ________ _________________.
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира, офис)
2. Транспортное средство
Собственник - _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество гражданина)
_____________________________________________ _____________________________
(дата, место рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________________ _________ __________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ __________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________ ______________ _________ ________ _________________.
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира, офис)
Марка, модель транспортного средства __________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ________________________
Год изготовления ______________________________________________________
Документ о регистрации
транспортного средства ________________________________________________
(паспорт транспортного средства,
___________________________________________________________________________
свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт,
технический талон или аналогичный документ)
_________ _________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________
Подпись ответственного лица страховщика ______________ (______________)
(подпись) (Ф.И.О.)
[прошито, пронумеровано ___ листов (подпись, печать страховщика)]