1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
|
|
|
2. Пол
|
|
3. Дата рождения
|
|
4. Гражданство
|
|
5. Место фактического проживания
|
|
|
6. Адрес регистрации по месту жительства
|
|
|
7. Адрес электронной почты (при наличии)
|
|
|
8. Место работы (при наличии):
|
8.1. Полное наименование юридического лица на русском языке
|
|
8.2. Сокращенное наименование юридического лица на русском языке
|
|
8.3. Адрес (местонахождение) юридического лица
|
|
8.4. Должность и фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя (полностью)
|
|
|
9. Образовательная организация, в которой получено высшее образование:
|
9.1. Полное наименование образовательной организации
|
|
9.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации
|
|
9.3. Дата выдачи и номер документа об образовании и о квалификации, подтверждающих получение высшего образования
|
|
|
10. Образовательная организация, в которой получено дополнительное профессиональное образование по программе профессиональной переподготовки в области независимой технической экспертизы транспортных средств (при наличии):
|
10.1. Полное наименование образовательной организации
|
|
10.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации
|
|
10.3. Дата выдачи и номер документа о квалификации, подтверждающего получение дополнительного профессионального образования по программе профессиональной переподготовки в области независимой технической экспертизы транспортных
|
средств
|
|
|
11. Образовательная организация, в которой получено дополнительное профессиональное образование по программе повышения квалификации в области независимой технической экспертизы транспортных средств (при наличии):
|
11.1. Полное наименование образовательной организации
|
|
11.2. Адрес (местонахождение) образовательной организации
|
|
11.3. Дата выдачи и номер документа о квалификации, подтверждающего получение дополнительного профессионального образования по программе повышения квалификации в области независимой технической экспертизы транспортных средств
|
|