49227
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
и МНС России
от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256
КОРЕШОК
К СПРАВКЕ ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _______
Ф.И.О. налогоплательщика ____________________________________________________________________.
ИНН налогоплательщика _____________________________________________________________________.
Ф.И.О. пациента ___________________________________________________________________, код услуги.
N карты амбулаторного, стационарного больного _________________________________________________.
Стоимость медицинских услуг _________________________________________________________________.
Дата оплаты "__" ___ 20__ г. Дата выдачи справки "__" ___ 20__ г.
Подпись лица, выдавшего справку _______________. Подпись получателя ______________.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отрыва)
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
____________________________
наименование и адрес
____________________________
учреждения, выдавшего
____________________________
справку, ИНН N, лицензия N,
____________________________
дата выдачи лицензии, срок
____________________________
ее действия, кем выдана
____________________________
лицензия
СПРАВКА ОБ ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ В НАЛОГОВЫЕ ОРГАНЫ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ N _____
от "__" ____________ 20__ г.
Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) ____________________________________________________________
ИНН налогоплательщика ______________________________________________________________________
В том, что он (она) оплатил(а) медицинские услуги стоимостью _____________________________________
____________________________________________________________________________________________
(сумма прописью)
__________________________________________________________________________, код услуги _______
оказанные: ему (ей), супруге(у), сыну (дочери), матери (отцу) __________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_______________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата оплаты "__" ___________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество и должность лица, выдавшего справку _____________________________________, N телефона (_________) ___________________________.
код
печать (подпись лица, выдавшего справку)
Бланк. Формат А5.
Срок хранения 3 года.