Расписка патентного поверенного в получении материалов дела, являющихся частью поручения

Расписка
в получении материалов дела, являющихся частью поручения,
от "__"___________ ____ г.

Патентный поверенный _________________________________________________,
(Ф.И.О. патентного поверенного)
регистрационный номер  в Реестре патентных поверенных  Российской Федерации
_______, на основании п. _____ Договора поручения от "__"__________ ____ г.
N _____, заключенного между _______________________________________________
(Ф.И.О. (или: наименование работодателя)
патентного поверенного)
и _________________________________________________________, руководствуясь
(Ф.И.О. или наименование заказчика (или: доверителя))
ч.  5  ст.   4  Федерального  закона  от 30.12.2008  N  316-ФЗ  "О патентных
поверенных",     настоящей      распиской      подтверждает,     что     от
____________________________________________________________ для выполнения
(Ф.И.О. или наименование заказчика (или: доверителя))
поручения в рамках Договора от "__"___________ ____ г. N ____ были получены
следующие документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Название     ¦Носитель (бумага,¦Вид документа, ¦Реквизиты ¦Количество¦
¦п/п¦документа,   ¦вид материального¦носителя       ¦документа,¦листов    ¦
¦   ¦иного        ¦носителя         ¦(оригинал,     ¦носителя  ¦          ¦
¦   ¦материала    ¦электронной      ¦нотариальная   ¦(дата, N, ¦          ¦
¦   ¦             ¦информации,      ¦копия, судебная¦кем выдан)¦          ¦
¦   ¦             ¦аналоговой записи¦копия,         ¦          ¦          ¦
¦   ¦             ¦и т.д.)          ¦ксерокопия)    ¦          ¦          ¦
+---+-------------+-----------------+---------------+----------+----------+
¦1. ¦             ¦                 ¦               ¦          ¦          ¦
+---+-------------+-----------------+---------------+----------+----------+
¦2. ¦             ¦                 ¦               ¦          ¦          ¦
+---+-------------+-----------------+---------------+----------+----------+
¦3. ¦             ¦                 ¦               ¦          ¦          ¦
+---+-------------+-----------------+---------------+----------+----------+
¦4. ¦             ¦                 ¦               ¦          ¦          ¦
+---+-------------+-----------------+---------------+----------+----------+
¦5. ¦             ¦                 ¦               ¦          ¦          ¦
----+-------------+-----------------+---------------+----------+-----------

Всего принято _____ документов на _____ листах.

Документы сдал: _____________ _________ принял: _____________ _________
(Ф.И.О.)   (подпись)            (Ф.И.О.)   (подпись)

"__"___________ ____ г.             "__"___________ ____ г.