Расчетная ведомость по средствам фонда социального страхования российской федерации

Утверждена

постановлением Фонда социального страхования Российской Федерации от 22.12.2004 N 111

(в редакции постановлений

от 31.03.2006 N 37, от 19.01.2007 N 11)

Форма N 4-ФСС РФ

Составляется и представляется ежеквартально нарастающим итогом не позднее 15-го числа месяца, следующего за истекшим кварталом, в исполнительный орган Фонда по месту регистрации.

Заполняется в рублях и копейках.

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ

ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

за

200

г.

Полное наименование организации (обособленного подразделения)/Ф.И.О. физического лица

Коды

по ОКПО

Идентификационный номер налогоплательщика

ИНН/КПП

/

Основной государственный регистрационный номер

ОГРН

Вид деятельности

по ОКВЭД

по ОКДП

Организационно-правовая форма, форма собственности

по ОКОПФ/ОКФС

/

Адрес

Регистрационный номер (код) страхователя

Дата представления

Дата проведения камеральной проверки

(заполняется сотрудником Фонда)

Дата принятия

Дата направления требования

(заполняется сотрудником Фонда)

(заполняется сотрудником Фонда)

РАЗДЕЛ I

ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, УПЛАЧИВАЮЩИХ ЕДИНЫЙ СОЦИАЛЬНЫЙ

НАЛОГ

Таблица 1

Наименование

Код строк

Всего с начала года

1

2

3

Среднесписочная численность работающих, чел.

1

в том числе: женщин

2

Налоговая база за отчетный период для исчисления единого социального налога

3

Суммы налоговых льгот

4

РАСЧЕТЫ ПО ЕДИНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ НАЛОГУ

Таблица 2

Код строк

Сумма

Код строк

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за страхователем на начало года

1

Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года

12

Изменения начисленного единого социального налога в соответствии с налоговой декларацией за прошлые годы

2

в том числе

за счет превышения расходов

13

за счет переплаты по единому социальному налогу

14

Начислен единый социальный налог

3

Расходы на цели обязательного социального страхования

15

На начало квартала

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

За отчетный квартал (месяцы)

Начислено по актам налоговых органов

4

Перечислен единый социальный налог

16

На начало квартала

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

За отчетный квартал (месяцы) дата, N платежного поручения*

Не принято к зачету расходов исполнительным органом Фонда

5

Всего (стр.12, 15, 16)

17

На начало квартала

Задолженность за страхователем на конец отчетного периода

18

За отчетный квартал (месяцы)

* Перечисления единого социального налога подтверждаются копиями платежных документов за отчетный квартал.

Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов

6

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

Получено от налогового органа на банковский счет страхователя возврат переплаты по единому социальному налогу

7

На начало квартала

За отчетный квартал (месяцы)

Всего (стр.1-7)

8

Задолженность за исполнительным органом Фонда на  конец отчетного периода

9

в том числе

за счет превышения расходов

10

за счет переплаты по единому социальному налогу

11

РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА

Таблица 3

Наименование статей

Код строк

Количество дней, выплат пособий, путевок

Расходы

Всего

в т.ч. выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях, установленных законодательством

1

2

3

4

5

ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ

По временной нетрудоспособности

1

(число случаев

), из них:

по совместительству не по основному месту работы

2

(число случаев

)

По беременности и родам, из них:

4

по совместительству не по основному месту работы

По уходу за ребенком до полутора лет, всего **)

(стр.6, 9)

5

в том числе:

6

работающим гражданам, из них:

по уходу за первым ребенком

7

по уходу за вторым и последующими детьми

8

лицам, обучающимся по очной форме обучения *), из них:

9

по уходу за первым ребенком

10

по уходу за вторым и последующими детьми

11

При рождении ребенка

12

X

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

13

Оплата дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами

14

X

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

15

X

Пособие при усыновлении ребенка

16

Х

ИТОГО (стр.1, 3, 5, 12-16)

17

X

ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ

Утверждено ассигнований на 200

год

18

Х

(сумма)

Детские оздоровительные лагеря

Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

19

Х

Детские санатории

20

Х

Возмещение командировочных расходов лицам, сопровождающим детей в санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия, детские санатории и обратно

Х

Х

Х

Х

ИТОГО (стр.18-22)

X

Х

ВСЕГО РАСХОДОВ (стр.17, 23)

Х

*) строки 9, 10, 11 заполняются страхователями - образовательными учреждениями начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждениями послевузовского профессионального образования.

**)

Средняя заработная плата

Код строк

Количество получателей

1

2

3

до

3750 руб.

1

3751-7500 руб.

2

7501-11250 руб.

3

11251-15000 руб.

4

свыше

15000 руб.

5

РАЗДЕЛ II

ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ

НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ

Шифр *

Таблица 4

Наименование

Код строк

Всего с начала года

1

2

3

Среднесписочная численность работающих (чел.)

1

в том числе:

женщин

2

Выплаты в пользу работников

3

РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

Таблица 5

Код строк

Сумма

Код строк

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за страхователем на начало года

1

Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года

5

Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет для обеспечения выплат на цели обязательного социального страхования

2

Расходы на цели обязательного социального страхования

6

Всего (стр.1, 2)

3

Перечислено страхователем

7

Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода

4

Всего (стр.5-7)

8

Задолженность за страхователем на конец отчетного периода

9

РАСХОДЫ НА ЦЕЛИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ С НАЧАЛА ГОДА

Таблица 6

Наименование статей

Код строк

Количество дней, выплат пособий, путевок

Расходы

Всего

в т.ч. выплаты сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях, установленных законодательством

1

2

3

4

5

ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ

По временной нетрудоспособности

1

(число случаев

), из них:

по совместительству не по основному месту работы

2

(число случаев

)

По беременности и родам, из них:

3

по совместительству не по основному месту работы

4

По уходу за ребенком до полутора лет*)

из них:

5

по уходу за первым ребенком

6

по уходу за вторым и последующими детьми

7

При рождении ребенка

8

Х

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

9

Оплата дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами

10

X

Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

11

X

Пособие при усыновлении ребенка

12

X

ИТОГО (стр.1, 3, 5, 8-12)

13

X

ОЗДОРОВЛЕНИЕ ДЕТЕЙ

14

Х

Утверждено ассигнований на 200

год

(сумма)

Детские оздоровительные лагеря

Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

15

Х

Детские санатории

16

Х

Возмещение командировочных расходов лицам, сопровождающим детей в санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия, детские санатории и обратно

17

Х

18

Х

Х

Х

ИТОГО (стр.14-18)

19

X

Х

ВСЕГО РАСХОДОВ (стр.13, 19)

20

Х

*)

Средняя заработная плата

Код строки

Количество получателей

1

2

3

до

3750 руб.

1

3751-7500 руб.

2

7501-11250 руб.

3

11251-15000 руб.

4

свыше

15000 руб.

5

Сведения о путевках

Таблица 7

Виды путевок

Код строк

Остаток путевок на начало года

Получено от отделения (филиала) Фонда

Приобретено от других организаций

Выдано путевок с начальными сроками отчетного периода

Возвращено путевок отделению (филиалу) Фонда

Остаток путевок на конец отчетного периода

гр.3+5+7-                                                                    9-11

гр.4+6+8-10-12

кол.

сумма

кол.

сумма

кол.

сумма

кол.

сумма

кол.

сумма

кол.

сумма

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Детские оздоровительные лагеря

1

Х

Х

Санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия

2

Детские санатории

3

ВСЕГО (стр.1-3)

4

Расшифровка выплат, произведенных  сверх установленных норм лицам, пострадавшим от радиационных воздействий в случаях,

установленных законодательством

Таблица 8

Наименование статей

Код строк

Всего

в том числе

Чернобыльская АЭС

ПО "Маяк"

Семипалатинский полигон

Подразделения особого риска

Иные случаи, установленные законодательством

число получателей

количество дней, выплат пособий

расходы (сумма)

число получателей

расходы (сумма)

число получателей

расходы (сумма)

число получателей

расходы (сумма)

число получателей

расходы (сумма)

число получателей

расходы (сумма)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

По временной нетрудоспособности

1

Х

По беременности и родам

2

По уходу за ребенком до полутора лет, всего (стр.4, 7)

3

в том числе:

4

работающим гражданам, из них:

по уходу за первым ребенком

5

по уходу за вторым и последующими детьми

6

лицам, обучающимся по очной форме обучения *),

из них:

7

по уходу за первым ребенком

8

по уходу за вторым и последующими детьми

9

Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

10

Х

ВСЕГО (стр.1-3, 10)

11

Х

РАЗДЕЛ III

ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ, УПЛАЧИВАЮЩИХ СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 9

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Выплаты в пользу работников

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)

Скидка к страховому тарифу (%)

Надбавка к страховому тарифу

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)

на которые начисляются страховые взносы

на которые не начисляются страховые взносы

Всего

в том числе

Всего

в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов

дата установления

процент (%)

работающих инвалидов

занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Всего за отчетный период

За отчетный квартал (месяцы)

РАСЧЕТЫ ПО СРЕДСТВАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 10

Код строк

Сумма

Код строк

Сумма

1

2

3

1

2

3

Задолженность за страхователем на начало года

1

Задолженность за исполнительным органом Фонда на начало года

9

Начислено страховых взносов

2

Расходы по обязательному социальному страхованию

10

На начало квартала

За отчетный квартал

(месяцы)

На начало квартала

За отчетный квартал

(месяцы)

Начислено взносов по результатам проверок

3

Перечислено страхователем

11

Не принято к зачету расходов исполнительным органом Фонда

4

На начало квартала

Начислено взносов  страхователем за прошлые годы

5

За отчетный квартал

(месяцы) дата,

N пл. поручения

Получено от исполнительного органа Фонда на банковский счет

6

Всего следует к платежу (стр.1-6)

7

Списано

12

Задолженность за исполнительным органом Фонда на конец отчетного периода

8

Всего (стр.9-12)

13

Задолженность за страхователем на конец отчетного периода

14

в том числе

15

недоимка

РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА

ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА

Таблица 11

Наименование статей

Код строк

Количество дней

Сумма

1

2

3

4

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, из них:

1

по совместительству не по основному месту работы

2

пострадавшим на другом предприятии

3

Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, из них:

4

по совместительству не по основному месту работы

5

пострадавшим на другом предприятии

6

Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ), из них:

7

пострадавшим на другом предприятии

8

Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний

9

X

Финансирование углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

10

Х

Всего расходов (сумма стр.1, 4, 7, 9, 10)

11

X

Численность пострадавших (застрахованных) по страховым случаям, произошедшим (впервые

установленным) в отчетном периоде (человек)

Таблица 12

Наименование показателей

Код строк

Численность пострадавших

1

2

3

По несчастным случаям

1

в том числе со смертельным исходом

2

По профессиональным заболеваниям

3

ВСЕГО пострадавших (стр.1, 3)

4

в том числе, пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью

5

М.П.

"

"

200

г.

Руководитель предприятия

(подпись)

(Ф.И.О.)

Главный бухгалтер

(подпись)

(Ф.И.О.)

(фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)