48319
Приложение N 5
к Методическим рекомендациям
ПРОТОКОЛ
ТЕСТИРОВАНИЯ ИММУНОХРОМАТОГРАФИЧЕСКИМ
ЭКСПРЕСС-ТЕСТОМ СОДЕРЖАНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ
ВЕЩЕСТВ В МОЧЕ
"__" _________ 200_ Г.
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________
Год рождения _____________________________________________________________________________
Наименование организации _________________________________________________________________
Дата и время тестирования _________________________________________________________________
Кто проводил тестирование _________________________________________________________________
2. Сведения об экспресс-тесте:
а) фирма-изготовитель и продавец: ___________________________________________________________
б) срок годности экспресс-теста до ___________________________________________________________
в) серия и номер экспресс-теста _____________________________________________________________
3. Причина тестирования: подозрение на наркотическое опьянение, наличие свежих следов инъекций и др. (указать причину) _________________________________________________________________________
4. Результат тестирования на наличие наркотического вещества в моче:
положительный (ненужное зачеркнуть) отрицательный
Результат подтверждаю:
Медицинский работник ____________________________________________________________________
5. Запись тестируемого об ознакомлении с результатами тестирования:
__________________________________________________________________________________________
(исследование моей мочи произведено в моем присутствии, с результатами ознакомлен)
(дата) (время) (подпись обследуемого)