Исковое заявление в суд общей юрисдикции наследника сотрудника следственного комитета о выплате страховщиком страховой суммы в связи с гибелью (смертью) данного сотрудника

В _______________________ районный суд

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. наследника сотрудника
Следственного комитета)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование страховщика)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  1
Госпошлина: _______________ рублей  2

Исковое заявление
о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью)
сотрудника Следственного комитета

Истец является наследником ____________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, наименование подразделения следственного органа или учреждения
Следственного комитета, Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета)

погибшего (умершего) "__"___________ ____ г. при следующих обстоятельствах:
__________________________, что подтверждается ___________________________.
Согласно  п. 1 ч. 4 ст. 36  Федерального закона  от 28.12.2010 N 403-ФЗ
"О Следственном  комитете  Российской  Федерации"  страховщики  выплачивают
страховые суммы  в случае  гибели (смерти)  сотрудника,  если она наступила
вследствие причинения ему  телесных повреждений  или иного вреда здоровью в
связи  с  исполнением   служебных   обязанностей,  наследникам   сотрудника
Следственного  комитета   в  размере,   равном   180-кратному  размеру  его
среднемесячного денежного содержания.
Размер среднемесячного денежного содержания ___________________________
(Ф.И.О. сотрудника
Следственного комитета)
составлял ____ (_________) рублей, что подтверждается ____________________.
Таким образом страховая сумма, подлежащая выплате ответчиком истцу в случае
гибели (смерти) ___________________________________________________ в связи
(Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета)
с исполнением служебных обязанностей, составляет _____ (__________) рублей.
Требование истца от "__"___________ ____ г. N _____ о выплате страховой
суммы  в  связи  с гибелью  (смертью)  сотрудника  Следственного   комитета
ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
В соответствии  с  вышеизложенным  и руководствуясь  п. 1  ч. 4  ст. 36
Федерального  закона  от  28.12.2010  N  403-ФЗ  "О  Следственном  комитете
Российской  Федерации",  ст.   ст.   131,  132  Гражданского  процессуального
кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать  с  ответчика  страховую  сумму  в связи  с гибелью  (смертью)
____________________________________________ в размере, равном 180-кратному
(Ф.И.О. сотрудника Следственного комитета)
размеру  его  среднемесячного  денежного  содержания,  что составляет _____
(__________) рублей.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие право на наследство.
2. Копия свидетельства о смерти от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Документы,  подтверждающие обстоятельства гибели (смерти) сотрудника
в связи с исполнением служебных обязанностей.
4.   Документы,   подтверждающие   размер   среднемесячного   денежного
содержания сотрудника.
5. Страховой полис от "__"___________ ____ г. N _____.
6. Копия требования истца от "__"___________ ____ г. N _____.
7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
8. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
9. Расчет суммы иска.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
11. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
12. Иные документы,  подтверждающие  обстоятельства,  на которых  истец
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
2 Согласно пп. 11 п. 1 ст. 333.20 Налогового кодекса Российской Федерации при подаче исковых заявлений об истребовании наследниками принадлежащей им доли имущества государственная пошлина уплачивается в том порядке, который установлен при подаче исковых заявлений имущественного характера, не подлежащих оценке, если спор о признании права собственности на это имущество судом ранее был разрешен.
Согласно пп. 3 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, не подлежащего оценке, а также искового заявления неимущественного характера: для физических лиц - 200 рублей; для организаций - 4 000 рублей.