Требование (претензия) о возмещении ущерба, причиненного пожаром

___________________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
причинившего ущерб)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Требование (претензия) о возмещении ущерба, причиненного пожаром
"___"________ ____ г. в ____________________ по адресу: _______________
при следующих обстоятельствах: ____________________________________________
произошел пожар.
Согласно Заключению ___________________________ от "___"_______ ____ г.
(наименование органа Государственной противопожарной службы)
N ___ пожар произошел вследствие несоблюдения _____________________________
(наименование или Ф.И.О. лица, причинившего ущерб)
требований пожарной безопасности, а именно: ______________________________,
что подтверждается _______________________________________________________.
Пожаром __________________ был причинен ущерб в виде __________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
в размере ________ (__________) рублей, что подтверждается _______________.
Согласно абз. 3 ч. 1 ст. 34 Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ "О пожарной безопасности" граждане имеют право на возмещение ущерба, причиненного пожаром, в порядке, установленном действующим законодательством.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 3 ч. 1 ст. 34 Федерального закона от 21.12.1994 N 69-ФЗ "О пожарной безопасности", ст. 15, п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, просьба в срок до __________ возместить причиненный пожаром ущерб в размере ________ (__________) рублей в виде ____________________________________________.

Приложения:
1. Копия Заключения от "___"________ ____ г. N ___.
2. Документы, подтверждающие причинение ущерба и его размер.
3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если требование подписывается представителем заявителя).
4. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)