Требование (претензия) о возмещении торговым центром (магазином) вреда, причиненного здоровью гражданина в связи с травмой, полученной по вине торгового центра (магазина)

___________________________________
(наименование торговой организации)
адрес: ____________________________

от ________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ___________________________,
телефон: _________, факс: ________,
адрес электронной почты: __________

Требование (претензия)
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
в связи с травмой, полученной по вине
торгового центра (магазина)

"___"___________ ____ г. с _____ часов _____ минут по _____ часов _____
минут _____________________ находился в торговом зале ____________________,
(Ф.И.О. потерпевшего)                          (наименование торговой
организации)
находящ____ по адресу: ___________________________________________________.
В результате происшествия, случившегося в _______ часов ________ минут,
а именно: ________________________________________________________________,
по вине ________________________________________ был причинен вред здоровью
(наименование торговой организации)
___________________________ в форме ______________________________________,
(Ф.И.О. потерпевшего)
что подтверждается _______________________________________________________.
Владельцем здания торгового центра (магазина) является ________________
(наименование
_____________________, что подтверждается ________________________________.
торговой организации)
_______________________________________ не были соблюдены установленные
(наименование торговой организации)
требования по обеспечению безопасной эксплуатации зданий, а именно: _______
__________________, что подтверждается ___________________________________.
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации  вред,
причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном
объеме лицом, причинившим вред.
Согласно  п. 1  ст. 1085  Гражданского кодекса Российской Федерации при
причинении гражданину увечья  или ином повреждении  его здоровья возмещению
подлежит  утраченный  потерпевшим  заработок (доход),  который он имел либо
определенно мог иметь,  а также дополнительно понесенные расходы, вызванные
повреждением  здоровья,  в том  числе  расходы  на лечение,  дополнительное
питание,   приобретение   лекарств,   протезирование,   посторонний   уход,
санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств,
подготовку к другой профессии, если установлено,  что потерпевший нуждается
в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Стоимость оказанных _____________________ _____________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)   (наименование медицинского
учреждения)
медицинских услуг и медикаментов составила _______ (______________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.
Размер утраченного ________________________ заработка (дохода) составил
(Ф.И.О. потерпевшего)
_____ (__________) рублей, что подтверждается ____________________________.
Общая сумма причиненного вреда составляет _____ (__________) рублей.
На  основании  вышеизложенного   и  руководствуясь   п.  1   ст.   1064,
п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации,  просьба в срок до
_____________ возместить причиненный здоровью _____________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
вред в форме __________________________ в размере _____ (__________) рублей
в следующем порядке: _____________________________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства происшествия.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
3. Документы, подтверждающие признание вины за причинителем вреда.
4. Документы,  подтверждающие  стоимость  оказанных медицинских услуг и
медикаментов.
5. Документы, подтверждающие размер утраченного заработка.
6. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N ______ (если
требование подписывается представителем заявителя).
7. Иные документы,  подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель
основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)