Требование (претензия) о возврате суммы вклада, уплате на нее процентов и возмещении причиненных убытков

__________________________________________
(наименование банка)
адрес: ___________________________________,
тел.: _______, факс: ____, эл. адрес: _____
от ________________________________________
(Ф.И.О./наименование вкладчика)
адрес: ___________________________________,
тел.: _______, факс: ____, эл. адрес: _____

Требование (претензия) о возврате суммы вклада, уплате на нее процентов и возмещении причиненных убытков
В соответствии с условиями договора банковского вклада, заключенного "___"________ ___ г. между __________ (вкладчик) и ________________ (банк), банк обязан возвратить сумму вклада и проценты, начисленные на вклад, "___"________ ___ г.
Согласно п. 4 ст. 840 Гражданского кодекса Российской Федерации при невыполнении банком предусмотренных законом или договором банковского вклада обязанностей по обеспечению возврата вклада, а также при утрате обеспечения или ухудшении его условий вкладчик вправе потребовать от банка немедленного возврата суммы вклада, уплаты на нее процентов в размере, определяемом в соответствии с п. 1 ст. 809 Гражданского кодекса Российской Федерации на основании положений договора, и возмещения причиненных убытков.
В связи с тем что _____________________ (банк) не исполнил своих обязательств по обеспечению возврата вклада, прошу вернуть сумму вклада, уплатить на нее проценты и возместить причиненные убытки в размере ________ (___________) руб.

"___"________ ___ г.

__________/___________
(Ф.И.О./подпись)