Заявление супруга о согласии на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания

______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. супруга)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на имплантацию эмбриона другой женщине
в целях его вынашивания

__________________________________________________, являющийся супругом
(Ф.И.О., адрес, паспортные данные супруга)
_______________________________________________________, что подтверждается
(Ф.И.О., адрес, паспортные данные супруга)
Свидетельством о заключении брака от "___"_____________ _____ г. N _______,
в порядке п. 5 ст. 16 Федерального закона  от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния" заявляет  о своем согласии  на имплантацию эмбриона
___________________________________________________ в целях его вынашивания
(Ф.И.О., дата рождения другой женщины)
в форме суррогатного материнства.

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)