Заявление супруга о согласии на имплантацию эмбриона другой женщине в целях его вынашивания
______________________________________
(наименование медицинской организации)
адрес: _______________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. супруга)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Заявление
о согласии на имплантацию эмбриона другой женщине
в целях его вынашивания
__________________________________________________, являющийся супругом
(Ф.И.О., адрес, паспортные данные супруга)
_______________________________________________________, что подтверждается
(Ф.И.О., адрес, паспортные данные супруга)
Свидетельством о заключении брака от "___"_____________ _____ г. N _______,
в порядке п. 5 ст. 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах
гражданского состояния" заявляет о своем согласии на имплантацию эмбриона
___________________________________________________ в целях его вынашивания
(Ф.И.О., дата рождения другой женщины)
в форме суррогатного материнства.
"__"___________ ____ г.
_______________________
(подпись)