Запрос согласия реципиента на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека

________________________________________ (Ф.И.О. реципиента или его законного представителя) адрес __________________________________
от _____________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес _________________________________, телефон ____________, факс ____________, адрес электронной почты ________________

Запрос согласия на трансплантацию (пересадку) органов и тканей человека
По итогам очной консультации от "___"_________ ____ г. (вариант: и дополнительного обследования в период с "___"_________ ____ г. по "___"_________ ____ г.) в связи с _________________________________, а также на основании п. 5 ст. 47 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 6 Закона РФ от 22.12.1992 N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" просьба дать согласие на трансплантацию (пересадку) следующих органов и тканей человека: ___________________________ в срок до "___"_________ ____ г.
Возможны    следующие    последствия   пересадки   органов   и   тканей
___________________________________________________________ для реципиента:
(название органов и тканей)
___________________________________________________________________________
(возможные осложнения для здоровья в связи с предстоящим оперативным
__________________________________________________________________________.
вмешательством по пересадке органов и (или) тканей)

"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)