39715
Примерная форма
Отказ от получения медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Я, (Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя) " " г. рождения, проживающий(-ая) по адресу: (адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя) при оказании мне/лицу, чьим законным представителем я являюсь (отметить нужное) (Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель) " " г. рождения, проживающий(-ая) по адресу: (адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель) (вид и объем оказываемой медицинской помощи) медицинской помощи в (наименование медицинской организации) от получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи отказываюсь.
Медицинским работником (должность, Ф.И.О. медицинского работника) в доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О. гражданина, одного из родителей или иного законного представителя гражданина)
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О. медицинского работника)
|
" " г.