37671
Приложение
к Правилам подачи и рассмотрения
заявления об исключении проверки
в отношении юридического лица,
индивидуального предпринимателя
из ежегодного плана проведения
плановых проверок, утвержденным
постановлением Правительства РФ
от 26.11.2015 N 1268
ФОРМА
заявления об исключении проверки в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
|
(отметка о регистрации заявления)
|
В
|
|
|
(указывается наименование органа)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исключении проверки в отношении юридического лица, индивидуального предпринимателя из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей на 20 год
|
|
(организационно-правовая форма, наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
|
|
|
,
|
|
,
|
(ИНН)
|
|
(ОГРН (ОГРНИП)
|
|
|
|
|
,
|
(адрес юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, при необходимости также иной почтовый адрес для связи)
|
|
|
|
,
|
|
,
|
телефон
|
|
e-mail (при наличии)
|
|
относится к субъектам малого предпринимательства в соответствии с критериями, установленными в статье 4 Федерального закона "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", поскольку:
за 20
|
|
год (в случае осуществления деятельности менее одного календарного
|
года - на период с даты государственной регистрации
|
|
20
|
|
г.):
|
выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС составляет
(тыс. рублей)
|
|
;
|
средняя численность работников составляет
|
|
;
|
не осуществляет виды деятельности, перечень которых установлен постановлением Правительства Российской Федерации от 23 ноября 2009 года N 944 "Об утверждении перечня видов деятельности в сфере здравоохранения, сфере образования и социальной сфере, осуществляемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, в отношении которых плановые проверки проводятся с установленной периодичностью";
в отношении него не выносилось вступившее в законную силу постановление о назначении административного наказания за совершение грубого нарушения, определенного в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, или административного наказания в виде дисквалификации или административного приостановления деятельности, не принималось решение о приостановлении и (или) аннулировании лицензии, выданной в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности", либо с даты окончания проведения проверки, по результатам которой вынесено такое постановление либо принято такое решение, прошло более 3 лет.
На основании изложенного прошу исключить из ежегодного плана проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей проверку, запланированную к проведению
|
|
.
|
(название органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, месяц и год)*
|
|
На осуществление взаимодействия в электронной форме (получение ответа и принятого решения по электронной почте)
|
|
.
|
|
(согласен /не согласен)
|
|
Перечень прилагаемых документов:
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя юридического лица)
|
|
(подпись руководителя юридического лица, представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
|
|
(инициалы, фамилия руководителя юридического лица, представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)
|
М.П.
* Указывается в соответствии с ежегодным планом проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, размещенным на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, или в соответствии с ежегодным сводным планом проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, размещенным на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" Генеральной прокуратуры Российской Федерации.