35783
Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги по
лицензированию деятельности по
перевозкам внутренним водным
транспортом, морским
транспортом пассажиров (пп.26, 27, 28),
утвержденному приказом
Минтранса России
от 30.04.2013 N 158
Дата
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный N
|
|
|
(наименование органа лицензирования)
|
|
|
|
Форма заявления
|
|
О выдаче копии лицензии
|
|
|
О прекращении действия лицензии
|
|
|
|
|
О выдаче дубликата лицензии
|
|
|
|
|
|
(нужное отметить)
1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии
|
|
|
|
|
|
|
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/паспортные данные индивидуального предпринимателя
|
|
3. Адрес местонахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (в т.ч. адреса филиалов, представительств)
|
|
4. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
|
|
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
М.П.
|