35505
Приложение
к Правилам ведения государственного реестра
предельных отпускных цен производителей
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов,
утвержденным постановлением Правительства РФ
от 29.10.2010 N 865 (в редакции постановления
Правительства Российской Федерации
от 16.12.2019 N 1683)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестровую запись о государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Заявитель
(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)
Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата
(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)
N
п/п
|
Стадия производства
|
Производитель (наименование)
|
Адрес
|
Страна
|
Для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика, для иностранных юридических лиц - код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог
|
Наименование регистрирующего органа
|
Регистрационный номер
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N
п/п
|
Номер регистрационного удостоверения
|
Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование*
|
Торговое наименование
|
Лекарственная форма, дозировка, комплектность****
|
Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке
|
Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку** без НДС (рублей)
|
Штриховой код, нанесенный на вторичную (потребительскую) упаковку
|
Код
АТХ
|
Код
ТН ВЭД
ЕАЭС
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Уполномоченное
лицо
|
|
|
|
|
|
|
(ф.и.о.)
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
|
Контактные
|
|
Адрес электронной
|
|
телефоны
|
|
почты
|
|
М.П. (при наличии)
* В случае отсутствия международного непатентованного наименования в регистрационном удостоверении лекарственного препарата указывается наименование лекарственного препарата, предусмотренное перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
**** В случаях, предусмотренных пунктом 25 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов", дополнительно указывается форма выпуска лекарственного препарата, с учетом которой рассчитывается предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку лекарственного препарата.