Заявление гражданина (законного представителя гражданина) о согласии (об отказе в даче согласия) на медицинское вмешательство

______________________________________
(наименование медицинской организации
или Ф.И.О. медицинского работника)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. пациента или его законного
представителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии (или: об отказе в даче согласия)
на медицинское вмешательство

В  ответ  на  запрос  согласия  на  медицинское  вмешательство  в форме
_______________ от "___"_________ ____ г. N ____ я, ______________________,
(Ф.И.О.)
_____ года рождения, проживающий(ая) по адресу: __________________________,
находясь    на   лечении   (обследовании,   родоразрешении)   в   отделении
_____________________________________________ с (предварительным) диагнозом
(название отделения, номер палаты)
__________________________, а также на основании ст. 20 Федерального закона
от  21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации"  добровольно  заявляю  о согласии (отказываюсь дать согласие) на
медицинское вмешательство в форме ________________________________________.
(вариант медицинского вмешательства)
(При отказе: Неблагоприятные последствия отказа от медицинского вмешательства при данных обстоятельствах мне разъяснены в доступной форме.)
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время медицинского вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, чтобы ход медицинского вмешательства был изменен врачами по их усмотрению.
- Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что медицинское вмешательство сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные медицинские вмешательства, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
- Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я знаю, что во время медицинского вмешательства возможна потеря крови и _______________ даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
- Я _______________ согласен(на) на запись хода медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов, и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
- Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.

(Вариант, если заявление подписывается законным представителем:
Приложение:
1. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя, подписывающего заявление.)

"___"__________ ____ г.

Пациент (законный представитель):
_____________________/__________________/
(подпись)         (Ф.И.О.)

Расписался в моем присутствии:

Врач ________________________________________             _____________
(должность, Ф.И.О.)                         (подпись)