Требование страхователя (или: выгодоприобретателя) о возмещении страховщиком необходимых расходов, произведенных для предотвращения или уменьшения убытков, за которые несет ответственность страховщик

_______________________________________ (наименование страховщика) адрес: ________________________________
от ____________________________________ (наименование или Ф.И.О. страхователя (или: выгодоприобретателя)) адрес: _______________________________, телефон: ___________, факс: __________, эл. адрес: ____________________________

Требование о возмещении страховщиком необходимых расходов, произведенных для предотвращения или уменьшения убытков, за которые несет ответственность страховщик
"__"____________ ____ г. между ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. страхователя)
и ________________________ был заключен Договор морского страхования N ___.
(наименование страховщика)
Объектом страхования по вышеназванному Договору является _________________.
(судно, фрахт
или груз)
"__"___________ ____ г. в результате __________________________________
(тушения пожара, намеренной
посадки судна на мель и т.д.)
наступил страховой случай, в связи с чем _________________________________,
(наименование или Ф.И.О. страхователя
(или: выгодоприобретателя))
предотвращая убытки, за которые несет ответственность ____________________,
(наименование
страховщика)
согласно п. ______ Договора морского страхования от "__"___________ ____ г.
N _____ произвел расходы в виде _________________________________ в размере
_____ (_______________) рублей.
В соответствии с абз. 2 п. 1 ст. 275 Кодекса торгового мореплавания РФ страховщик обязан возместить страхователю или выгодоприобретателю необходимые расходы, произведенные им для предотвращения или уменьшения убытков, за которые несет ответственность страховщик, если даже меры, принятые страхователем или выгодоприобретателем по предотвращению или уменьшению убытков, оказались безуспешными.
На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 2 п. 1 ст. 275 Кодекса торгового мореплавания РФ, просьба в срок до __________ возместить расходы, произведенные для предотвращения (или: уменьшения) убытков, в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке _________________________.

Приложения:
1. Копия Договора морского страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие наступление обстоятельств, послуживших причиной предотвращенных убытков.
3. Документы, подтверждающие расходы.
4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).

"__"___________ ____ г.

______________________ _______________
(Ф.И.О.)           (подпись)