Заявка на участие в отборе проектов, имеющих общегосударственное значение, претендующих на получение

1. Общие сведения о проекте, имеющем общегосударственное значение, претендующем на получение бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации (далее - проект):

1.1. Наименование проекта

1.2. Цель проекта

1.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции или техническому перевооружению в ходе реализации проекта:

N п/п

Наименование объекта капитального строительства

Технические характе-

ристики

Стоимость, млн.руб., с учетом НДС в ценах на 1 января года подачи заявки

Стоимость, млн.руб., с учетом НДС в ценах на 1 января прогнозного года

Источник финанси-

рования

Право собствен-

ности

1.4. Обоснование соответствия решаемой при реализации проекта задачи приоритетам социально-экономического развития Российской Федерации, отраслевым стратегиям развития, одобренным в установленном порядке Правительством Российской Федерации, и государственного инвестирования на среднесрочную перспективу

.

.

1.5. Основные ожидаемые результаты реализации проекта

.

.

1.6. Показатели социальной эффективности проекта, включая повышение уровня занятости населения в трудоспособном возрасте

.

1.7. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января соответствующего финансового года, с учетом НДС), из них:

1.7.1. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки с учетом НДС)

млн.руб., в том числе по источникам финансирования:

в млн.руб.

Источники финансирования

20

год

20

(+1) год

20

(+n) год

Итого

собственные средства инвестора

заемные средства инвестора в том числе:

средства Государственной корпорации "Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)"

средства бюджета субъекта Российской Федерации

средства бюджетов муниципальных образований

бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Российской Федерации

1.7.2. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января прогнозного года с учетом НДС)

в млн.руб.

Источники финансирования

20

год

20

(+1) год

20

(+n) год

Итого

собственные средства инвестора

заемные средства инвестора, в том числе:

средства Государственной корпорации "Банк развития и внешнеэкономической деятельности (Внешэкономбанк)"

средства бюджета субъекта Российской Федерации

средства бюджетов муниципальных образований

бюджетные ассигнования Инвестиционного фонда Российской Федерации

1.8. Форма предоставления государственной поддержки

.

1.9. Обоснование невозможности реализации проекта без государственной поддержки за счет бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации:

.

1.10. Форма реализации проекта (новое строительство, реконструкция или техническое

перевооружение действующих производств)

.

1.11. Количественные критерии эффективности проекта:

- финансовой эффективности

.

- бюджетной эффективности

.

- экономической эффективности

.

.

2. Общие сведения об организации - инициаторе проекта:

2.1. Полное и сокращенное наименование организации - инициатора проекта

.

2.2. Организационно-правовая форма организации - инициатора проекта

.

2.3. Местонахождение организации - инициатора проекта

.

2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инициатора проекта

.

2.5. Контактное лицо, координаты

.

3. Общие сведения об организации - инвесторе проекта

.

3.1. Полное и сокращенное наименование организации - инвестора проекта

.

3.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора проекта

.

3.3. Местонахождение организации - инвестора проекта

.

3.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора проекта

.

Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на

л.

Руководитель организации-инициатора

М.П.