|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 3 |
|
к приказу Минздравсоцразвития России
от 25.03.2009 N 133н |
|
|
| Заявка на поставку в 2009 году антиретровирусных препаратов для профилактики |
и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека |
|
|
Представляют: Федеральная служба исполнения наказаний, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская
подведомственные Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и Мини
исполнительной власти субъектов Российской Федерации (далее - Заявитель) |
академия медицинских наук, федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь,
стерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, органы
|
Сроки представления: |
| первый квартал 2009 года |
|
|
| Наименование Заявителя |
|
|
| Ф.И.О. руководителя Заявителя |
|
|
| Адрес, телефон, факс, e-mail Заявителя |
|
|
| Получатель (наименование учреждения здравоохранения Заявителя) |
|
|
| Ф.И.О. руководителя получателя |
|
|
| ИНН, адрес, телефон, факс, e-mail получателя |
|
|
| Ответственное лицо получателя |
|
|
|
|
| N п/п |
Антиретровирусные препараты для профилактики и лечения |
лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека |
| наименование антиретровирусных препаратов |
единицы измерения (лекарственная форма, форма выпуска, дозировка) |
заказываемое количество на 2009 год на 12 месяцев (таблеток, капсул, ампул, флаконов) |
потребность на 2009 год (на 12 месяцев) |
| сокращенное наименование |
международное непатентованное наименование |
для лечения больных ВИЧ-инфекцией |
для профилактики передачи ВИЧ-инфекции |
| продолжающих лечение |
начинающих лечение в 2009 |
| 1 |
ABC |
Абакавир |
таблетки 300 мг |
|
|
|
|
| 2 |
ABC |
Абакавир |
раствор для приема внутрь 20 мг/мл, флаконы 240 мл |
|
|
|
|
| 3 |
ABC/ZDV/ЗTC |
Абакавир + Зидовудин + Ламивудин |
таблетки 300 мг + 300 мг + 150 мг |
|
|
|
|
| 4 |
АВС/ЗТС |
Абакавир + Ламивудин |
таблетки 600 мг + 300 мг |
|
|
|
|
| 5 |
ATV |
Атазанавир |
капсулы 200 мг |
|
|
|
|
| 6 |
ATV |
Атазанавир |
капсулы 150 мг |
|
|
|
|
| 7 |
DRV |
Дарунавир |
таблетки 300 мг |
|
|
|
|
| 8 |
ddl |
Диданозин |
капсулы 250 мг |
|
|
|
|
| 9 |
ddl |
Диданозин |
капсулы 400 мг |
|
|
|
|
| 10 |
ddI |
Диданозин |
порошок для приготовления раствора для приема внутрь (для детей), флаконы 2,0 г |
|
|
|
|
| 11 |
ddl |
Диданозин |
таблетки 100 мг |
|
|
|
|
| 12 |
ZDV |
Зидовудин |
раствор для инфузий (концентрированный) 10 мг/мл, флакон 20 мл |
|
|
|
|
| 13 |
ZDV |
Зидовудин |
капсулы 100 мг |
|
|
|
|
| 14 |
ZDV |
Зидовудин |
таблетки 300 мг |
|
|
|
|
| 15 |
ZDV |
3идовудин |
раствор для приема внутрь 50 мг/5 мл, флаконы 200 мл |
|
|
|
|
| 16 |
ZDV/3TC |
Ламивудин + Зидовудин |
таблетки 150 мг + 300 мг |
|
|
|
|
| 17 |
IDV |
Индинавир |
капсулы 400 мг |
|
|
|
|
| 18 |
3TC |
Ламивудин |
таблетки 150 мг |
|
|
|
|
| 19 |
3TC |
Ламивудин |
раствор для приема внутрь 10 мг/мл, флаконы 240 мл |
|
|
|
|
| 20 |
LPV/RTV |
Лопинавир + Ритонавир |
таблетки 200 мг + 50 мг |
|
|
|
|
| 21 |
LPV/RTV |
Лопинавир + Ритонавир |
раствор для приема внутрь 80 мг + 20 мг/мл, флаконы 60 мл |
|
|
|
|
| 22 |
NVP |
Невирапин |
таблетки 200 мг |
|
|
|
|