32720
Приложение
к Правилам использования медицинскими организациями средств
нормированного страхового запаса территориального фонда
обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения
мероприятий по организации дополнительного профессионального
образования медицинских работников по программам повышения
квалификации, а также по приобретению и проведению
ремонта медицинского оборудования, утвержденным
постановлением Правительства РФ от 21.04.2016 N 332
(форма)
ЗАЯВКА
на включение в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по
программам повышения квалификации, а также по приобретению и
проведению ремонта медицинского оборудования на 201
|
|
год
|
Наименование медицинской организации
|
|
1. Мероприятия по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество медицинского работника, год рождения
|
Специальность медицинского работника
|
Занимаемая должность
|
Направление
повышения
квалификации
(специальность, наименование и продолжительность образовательной программы)
|
Обоснование стоимости
повышения квалификации, рублей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Мероприятия по приобретению медицинского оборудования
N
п/п
|
Наименование медицинского оборудования
и его характеристики
|
Специальность медицинского(их) работника(ов), необходимая
для работы на приобретаемом медицинском оборудовании
|
Занимаемая(ые) должность(и) медицинского(их) работника(ов), необходимая(ые) для работы на приобретаемом медицинском оборудовании
|
Готовность помещения для установки приобретаемого медицинского оборудования (при необходимости)
|
Обоснование начальной (максимальной)
цены контракта*,
рублей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Мероприятия по ремонту медицинского оборудования
N
п/п
|
Наименование медицинского оборудования
|
Дата акта о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию, год производства, дата постановки на баланс
|
Дата документа, подтверждающего выход медицинского оборудования из строя
|
Срок гарантийного обслуживания медицинского оборудования
|
Обоснование начальной (максимальной)
цены контракта*, рублей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* В соответствии с Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".
** В соответствии с Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".