opis-dokumentov-predstavlennykh-v-litsenziruyushchiy-organ-soiskatelem-litsenzii
Изменения, внесенные в данную форму Приказом Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10, вступают в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к заявлению
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)
Регистрационный номер ___________________
заполняет
лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________
Наименование юридического лица/
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________ представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
┌───┬───────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐
│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополнительно│
│п/п│ │листов│представлено │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 1.│Заявление о предоставлении лицензии на │ │ │
│ │медицинскую деятельность с указанием │ │ │
│ │заявляемых работ (услуг). │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 2.│<*> Копии учредительных документов. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 3.│<*> Копия платежного поручения с │ │ │
│ │оригинальной отметкой банка о принятии │ │ │
│ │к исполнению платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 2600 рублей) за │ │ │
│ │предоставление лицензии; платежа │ │ │
│ │(государственной пошлины в размере │ │ │
│ │200 рублей) за переоформление │ │ │
│ │документа, подтверждающего наличие │ │ │
│ │лицензии; платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 200 рублей) за выдачу│ │ │
│ │дубликата, подтверждающего наличие │ │ │
│ │лицензии; платежа (государственной │ │ │
│ │пошлины в размере 200 рублей) за │ │ │
│ │продление срока действия лицензии. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 4.│<*> Копия выданного в установленном │ │ │
│ │порядке санитарно-эпидемиологического │ │ │
│ │заключения о соответствии соискателя │ │ │
│ │лицензии (лицензиата) санитарным │ │ │
│ │правилам осуществляемой медицинской │ │ │
│ │деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 5.│<*> Копии документов об образовании │ │ │
│ │(послевузовском профессиональном │ │ │
│ │образовании, повышении квалификации) и │ │ │
│ │документов, подтверждающих стаж работы │ │ │
│ │руководителя юридического лица или его │ │ │
│ │заместителя; │ │ │
│ │копии документов об образовании │ │ │
│ │(послевузовском, дополнительном │ │ │
│ │профессиональном образовании, повышении│ │ │
│ │квалификации) специалистов, состоящих в│ │ │
│ │штате соискателя лицензии или │ │ │
│ │привлекаемых им на законном основании │ │ │
│ │для осуществления работ (услуг); │ │ │
│ │копии документов об образовании │ │ │
│ │(послевузовском, дополнительном │ │ │
│ │профессиональном образовании, │ │ │
│ │повышении квалификации) и документов, │ │ │
│ │подтверждающих стаж работы │ │ │
│ │индивидуального предпринимателя, │ │ │
│ │связанный с выполнением работ (услуг). │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 6.│<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │
│ │наличие у соискателя лицензии на праве │ │ │
│ │собственности или ином законном │ │ │
│ │основании зданий, помещений, │ │ │
│ │необходимых для осуществления │ │ │
│ │медицинской деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 7.│<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │
│ │наличие у соискателя лицензии на праве │ │ │
│ │собственности или ином законном │ │ │
│ │основании оборудования и другого │ │ │
│ │материально-технического оснащения, │ │ │
│ │необходимых для осуществления │ │ │
│ │медицинской деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 8.│<*> Копии регистрационных удостоверений│ │ │
│ │и сертификатов соответствия на │ │ │
│ │используемую медицинскую технику. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
│ 9.│<*> Копии документов об образовании и │ │ │
│ │квалификации работников соискателя │ │ │
│ │лицензии, осуществляющих техническое │ │ │
│ │обслуживание медицинской техники, или │ │ │
│ │договора с организацией, имеющей │ │ │
│ │лицензию на осуществление этого вида │ │ │
│ │деятельности. │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом
документа.
│11.│Доверенность на лицо, представляющее │ │ │
│ │документы на лицензирование. │ │ │
└───┴───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N _________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя