Запрос об оказании услуг по использованию инфраструктуры железнодорожного транспорта общего пользова

на период с

г. по

г. N

Владелец инфраструктуры

(полное наименование, фактический почтовый адрес и банковские реквизиты, ИНН)

Дата регистрации запроса

г. Дата согласования запроса

г.

Перевозчик

(полное наименование, фактический почтовый адрес и банковские реквизиты, ИНН)

Плательщик

(полное наименование, фактический почтовый адрес и банковские реквизиты, ИНН)

Номер договора об оказании услуг по использованию инфраструктуры

Код плательщика

N п/п

Наименование станции отправления

Дата и время отправления поезда

Дата и время предъявления состава поезда к отправлению

Вид поезда (сквозной, участковый, групповой, сборный, ускоренный и др.)

Вес поезда (брутто, нетто), тонн

Длина состава (физ. ваг./усл., ваг./кол-во осей)

Наименование станции отцепки или прицепки групп вагонов (для групповых и сборных поездов)

Наименование станции назначения поезда

Особые условия перевозки (ограничения скорости, наличие негабаритных и опасных грузов и т.п.)

Примечания*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1.

2.

Место для

печатей

Перевозчик

Дата

г.

(Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя)

Владелец инфраструктуры

Дата

г.

(Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя)