32615
Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства промышленности и
торговли Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче заключения, прилагаемого
к заявке на государственную регистрацию
наименования места происхождения
товара и на предоставление исключительного
права на такое наименование,
а также к заявке на предоставление
исключительного права на ранее
зарегистрированное наименование
места происхождения товара, утвержденному
приказом Минпромторга России
от 12.03.2013 N 309 (в редакции
приказов Минпромторга России
от 26.10.2016 N 3821
и от 14.09.2017 N 3184)
Министерство промышленности
и торговли Российской Федерации
ЗАПРОС
о выдаче заключения прилагаемого к заявке на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование
(указать вариант получения результата предоставления государственной услуги: 1 - в форме электронного документа, 2 - на бумажном носителе)
Заявитель
|
|
|
(полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,
|
|
организационно-правовая форма юридического лица/для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество)
|
ОГРН
|
|
|
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ регистрации индивидуального предпринимателя; данные документа, подтверждающего
|
|
факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуального предпринимателя в ЕГРИП, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
|
|
|
ИНН
|
|
|
(идентификационный номер налогоплательщика)
|
адрес:
|
|
телефон
|
(
|
|
)
|
|
факс
|
(
|
|
)
|
|
e-mail
|
|
в лице
|
|
|
(Ф.И.О. (в случае, если имеется) руководителя организации или Ф.И.О (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
|
производящее (производящий/ая) в границах географического объекта
|
|
Место происхождения (производства) товара (наименование географического объекта)
|
|
,
|
(заявляемое обозначение товара - изделия народных художественных промыслов)
|
|
просит выдать заключение о том, что товар (указание товара)
|
|
|
Особые свойства производимого товара:
|
|
|
Природные условия и (или) людские факторы, характерные для данного географического объекта, определяющие особые свойства товара:
|
|
|
Товар производится по адресу:
|
|
(указывается адрес производства товара в границах географического объекта)
|
Перечень прилагаемых документов:
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя организации, индивидуального предпринимателя)
|
М.П.
|
(подпись)
|
|
(при наличии)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|