Удостоверительная надпись на доверенности, выданной гражданином, не могущим подписаться лично вследствие физического недостатка, болезни или неграмотности. форма № 49

Приложение к Приказу Министерства юстиции Российской Федерации "Об утверждении Форм реестров для регистрации нотариальных действий, нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах" от 10 апреля 2002 г. N 99


Форма N 49

Удостоверительная надпись на доверенности, выданной гражданином, не могущим подписаться лично вследствие физического недостатка, болезни или неграмотности

Город (село, поселок, район, край, область, республика)

Дата (число, месяц, год) прописью

Настоящая доверенность удостоверена мной, (фамилия, имя, отчество), нотариусом (наименование государственной нотариальной конторы или нотариального округа). Ввиду (причина, по которой представляемый не мог подписаться лично) гр. (фамилия, имя, отчество представляемого) и по его просьбе доверенность подписана в моем присутствии гр. (фамилия, имя, отчество подписавшего).
Личность представляемого установлена, дееспособность его проверена. Личность гр. (фамилия, имя, отчество подписавшего), подписавшего доверенность, установлена.

Зарегистрировано в реестре за N

Взыскано госпошлины (по тарифу)

Печать                        Нотариус                     Подпись

Примечание. В случае совершения нотариального действия лицом, замещающим временно отсутствующего нотариуса, наделенным полномочиями нотариуса на основании статьи 20 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате, в формах нотариальных свидетельств и удостоверительных надписей на сделках и свидетельствуемых документах слова "нотариус", "нотариусом" заменяются словами "временно исполняющий (исполняющим) обязанности нотариуса" (с указанием фамилии, имени, отчества нотариуса и наименования соответствующего нотариального округа).



Источник - Приказ Минюста РФ от 10.04.2002 № 99 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)