Маршрутный лист лица, находящегося под административным надзором
Приложение N 10 к Порядку осуществления административного надзора за лицами, освобожденными из мест лишения свободы
Место
для штампа
Маршрутный лист N ____
Выдано ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
находящемуся под административным надзором с "__" _________________ 20__ г.
на основании решения суда _________________________________________________
(наименование суда)
Ранее судимого по ст. ____ УК.
В связи с выездом для решения личных, семейных, производственных вопросов и
других ____________________________________________________________________
(цель и причину выезда)
Вам надлежит явиться "__" _________ 20__ г. к _____ часам в территориальный
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России, место нахождения,
_______________________________________________________________________ для
телефон)
постановки на учет по месту временного пребывания и продолжения
нахождения под административным надзором в соответствии с Федеральным
законом от 6 апреля 2011 г. N 64-ФЗ "Об административном надзоре за
лицами, освобожденными из мест лишения свободы"
И одновременно Вы предупреждены о том, что:
Будет считаться нарушением установленных правил и условий нахождения
под административным надзором:
- неявка в предписанный территориальный орган МВД России, а также
уклонение от регистрации;
- отсутствие отметки в Маршрутном листе о регистрации в территориальном
органе МВД России, осуществляющем административный надзор.
В случае злостного уклонения от административного надзора Вы будете
привлечены к ответственности в установленном законодательством порядке, или
же в отношении Вас будут применены (установлены) другие дополнительные
ограничения.
Начальник _________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__" _____________ 20__ г.
Ознакомлен: "__" _______________ 20__ г. __________________________________
(подпись, фамилия и инициалы
поднадзорного)
М.П. территориального органа МВД России
(Оборотная сторона Маршрутного листа)
Маршрутный лист N ________________ от "__" ________________________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
Выдано поднадзорному ______________________________________________________
(фамилия, имя,отчество)
Убыл из ___________________________________________________________________
(указывается наименование населенного пункта:
район, город, село, улица, дом)
"__" ____________ 20 __ г. и время (по местному часовому поясу)
Подпись сотрудника полиции, осуществляющего административный надзор _______
___________________________________________________________________________
(должность, наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. территориального органа МВД России
Отметка о прибытии:
Прибыл и зарегистрирован "__" __________________ 20__ г.
Сообщаем, что поднадзорный ___________________ допустил ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать перечень нарушений)
___________________________________________________________________________
(должность, наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ____________ 20 __ г.
М.П. территориального органа МВД России
Отметка о снятии с учета:
Убыл из ___________________________________________________________________
(указывается наименование населенного пункта:
район, область, край, улица, дом, квартира)
"__" ____________ 20 __ г. и время (по местному часовому поясу)
Подпись сотрудника полиции, осуществлявшего административный надзор _______
___________________________________________________________________________
(должность, наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)
"__" ____________ 20 __ г.
М.П. территориального органа МВД России
Прибыл ____________________________________________________________________
(указывается наименование населенного пункта:
район, область, край, улица, дом, квартира)
"__" _____________ 20__ г. "__" час. "__" мин. (по местному часовому поясу)
___________________________________________________________________________
(должность, наименование территориального органа МВД России)
____________________________ ______________________ _______________________
(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П. территориального органа МВД России
Источник - Приказ МВД России от 08.07.2011 № 818 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)