podpisnoy-list-v-podderzhku-vydvizheniya-edinogo-spiska-kandidatov
Приложение N 1
к Закону Московской области
от 26 октября 2006 г. N 191/2006-ОЗ
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Московской областной Думы "__" ___ года
(единый список кандидатов заверен Избирательной
комиссией Московской области "__" _____ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение единого списка
кандидатов в депутаты Московской областной Думы от
__________________________________________________________________
(краткое наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:
1. _______________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное
место работы или службы кандидата, занимаемая им должность
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род
занятий, если кандидат является депутатом и осуществляет
свои полномочия на непостоянной основе - сведения об этом
с указанием наименования соответствующего представительного
органа), наименование субъекта Российской Федерации, района,
города, иного населенного пункта, где находится место жительства
соответствующего кандидата. В случае наличия у кандидата неснятой
и непогашенной судимости в подписном листе указываются сведения
о судимости кандидата)
2. _______________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы
или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий,
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа),
наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства
соответствующего кандидата. В случае наличия у кандидата
неснятой и непогашенной судимости в подписном листе
указываются сведения о судимости кандидата)
3. _______________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы
или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае
отсутствия основного места работы или службы - род занятий,
если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
на непостоянной основе - сведения об этом с указанием
наименования соответствующего представительного органа),
наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства
соответствующего кандидата. В случае наличия у
кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе
указываются сведения о судимости кандидата)
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
|
Год рождения (в
возрасте 18 лет на
день голосования -
дополнительно день
и месяц рождения)
|
Адрес места
жительства
|
Серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина
|
Подпись
и дата
ее
внесения
|
1.
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: __________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата
__________________________________________________________________
рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
__________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования и кода
выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего
подписи, его подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель
избирательного объединения:
____________________________ ____________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись и дата ее внесения)