29932
Приложение N 3
к Порядку организации работы
по составлению Акта проверки наличия
приобретенного для ребенка-инвалида товара,
предназначенного для социальной адаптации
и интеграции в общество детей-инвалидов
от 09.11.2016 N 350-р
Примерная форма доверенности
ДОВЕРЕННОСТЬ
на подачу заявления о проведении проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов
Санкт-Петербург
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Я,
|
|
,
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г. рождения,
|
|
(Ф.И.О. доверителя полностью)
|
|
паспорт серии
|
|
N
|
|
, выдан
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г., зарегистрированный(ая) по адресу:
|
|
|
,
|
проживающий(ая) по адресу:
|
|
,
|
настоящей доверенностью уполномочиваю
|
|
|
(Ф.И.О. доверенного лица полностью)
|
|
,
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г. рождения,
|
паспорт серии
|
|
N
|
|
, выдан
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г., зарегистрированному(ой) по адресу:
|
|
|
проживающему(ей) по адресу:
|
|
|
,
|
в целях осуществления проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (далее - Акт проверки), быть моим представителем в организации социального обслуживания населения Санкт-Петербурга, находящейся в ведении администрации
|
района Санкт-Петербурга, предоставляющей
|
социально-реабилитационные услуги детям-инвалидам, в связи с чем совершать от моего имени следующие действия:
- подавать от моего имени заявление о проведении проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, и выдаче Акта проверки;
- давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью и в объемах, необходимых для получения Акта проверки;
- получать Акт проверки;
- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с получением Акта проверки.
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.
Доверенность выдана сроком на месяца(ев).
Доверитель
|
|
|
|
|
(Ф.И.О. доверителя полностью)
|
|
(Подпись)
|