Экз. N
|
|
|
|
|
ДЕКЛАРАЦИЯ
о соответствии игрового оборудования требованиям, предъявляемым к игровому автомату
|
|
1. Заявитель
|
|
(наименование организатора азартных игр)
|
|
(ОГРН, ИНН, место нахождения)
|
|
в лице
|
|
(должность, ф.и.о. руководителя или уполномоченного лица)
|
|
заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате
|
|
(наименование, изготовитель, заводской номер)
|
|
установлены игровые программы с технически заложенным процентом выигрыша не ниже 90 процентов.
|
|
2. Фактическое значение технически заложенного процента выигрыша в игровых программах составляет
|
|
(наименование и номер игровой программы, значение процента)
|
|
.
|
|
3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых программ с целью установления отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами
|
|
(наименование системы сертификации, номер и дата
|
|
,
|
выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)
|
и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с технической документацией на игровой автомат.
|
|
4. Декларация составлена на
|
|
страницах.
|
|
5. Дата заполнения декларации
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
М.П.
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(ф.и.о.)
|