Выписка из регистрационной карты лица, подвергшегося воздействию радиации в результате катастрофы на

2

3

N стр.

Фрагмент 0

N стр.

Адрес места жит-ва на момент заполнения

Фрагмент 3

1

Дата взятия на учет (ддммгг)

1

Почтовый индекс

2

Код учреждения по ОКПО

2

Область, край, республ.

N стр.

Идентификация

Фрагмент 1

3

Район

1

Номер рег. карты

4

Населенный пункт

2

Фамилия

N стр.

Первое нахождение в зоне радиац. воздействия

Фрагмент 4

3

Имя

1

С какой даты находился в зоне

4

Отчество

2

По какую дату находился в зоне

5

Пол (муж. - 1; жен. - 2)

N стр.

Данные дозиметрии (для ликвидаторов)

Фрагмент 5

6

Группа первичного учета (1-5)

1

Доза внешнего облучения

N стр.

Фрагмент 2

2

Ед. изм. дозы внеш. облучения

1

Паспорт - 1; Свид-во о рожд. - 2; Воен. билет - 3; Удостовер. личности офиц. - 4

N стр.

Ф., и., о. заполнившего выписку

Фрагмент 10

2

Серия

3

Номер

1

4

ВЫПИСКА

Из регистрационной карты лица,

подвергшегося воздействию радиации

в результате катастрофы на

Чернобыльской АЭС (состоящего на

учете в Российском государственном

медико-дозиметрическом

регистре)

Адрес учреждения, заполнившего

"Выписку"

1.

Почтовый индекс

2.

Адрес

3.

Наименование лечпрофучреждения

Заполняется на каждого, состоящего на учете в Государственном медико-дозиметрическом регистре и вручается как дополнительное к удостоверению. В случае изменения места жительства (при новой

постановке на учет) данные, внесенные в указанные фрагменты, вносятся в новую регистрационную карту и кодировочный талон.

М.П.

подпись врача

Примечание.

Выписка постоянно находится на

руках лица, состоящего на учете в

Медико-дозиметрическом Регистре.