pokhozyaystvennaya-kniga-organov-mestnogo-samoupravleniya
Приказ Минсельхоза РФ от 11.10.2010 N 345, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Форма утверждена
Приказом Минсельхоза России
от 11 октября 2010 г. N 345
Лицевая сторона титульного листа
Подлежит хранению до ______________
П ПОХОЗЯЙСТВЕННАЯ КНИГА N _________
о
л ______________________________________________________________________
е (название органа местного самоуправления, поселения)
д на 20__ г., на 20__ г., на 20__ г., на 20__ г., на 20__ г.
л
я В книге записаны хозяйства <*> следующих населенных пунктов <**>
п __________________________________________ с ________ по ________ стр.
р __________________________________________ с ________ по ________ стр.
о __________________________________________ с ________ по ________ стр.
ш __________________________________________ с ________ по ________ стр.
и __________________________________________ с ________ по ________ стр.
в __________________________________________ с ________ по ________ стр.
к __________________________________________ с ________ по ________ стр.
и __________________________________________ с ________ по ________ стр.
--------------------------------
<*> В похозяйственную книгу записываются все личные подсобные
хозяйства (далее - хозяйства), в которых проживают лица,
зарегистрированные (прописанные) по месту жительства (постоянно),
временно проживающие на территории поселений и городских округов или
осуществляющие ведение личного подсобного хозяйства.
<**> В крупных населенных пунктах указываются улицы.
Оборотная сторона титульного листа
_________________________________________ с ________ по ________ стр. П
_________________________________________ с ________ по ________ стр. о
_________________________________________ с ________ по ________ стр. л
_________________________________________ с ________ по ________ стр. е
_________________________________________ с ________ по ________ стр.
_________________________________________ с ________ по ________ стр. для
_________________________________________ с ________ по ________ стр.
_________________________________________ с ________ по ________ стр. п
_________________________________________ с ________ по ________ стр. р
_________________________________________ с ________ по ________ стр. о
_________________________________________ с ________ по ________ стр. ш
_________________________________________ с ________ по ________ стр. и
_________________________________________ с ________ по ________ стр. в
к
Всего в книге записано ___________ хозяйств на _______ стр. и
Образец листа 1
Лицевой счет хозяйства N ___________ Адрес хозяйства _________________
Фамилия, имя, отчество члена хозяйства, записанного первым ___________
Паспортные данные (при наличии) ______________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
N _______________ Идентификационный N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(кадастровый налогоплательщика (ИНН) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
номер <*>) (заполняется при наличии
у физического лица
данного номера)
(на 1 июля)
┌───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐
П I. Список членов хозяйства │20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│
о - всего, чел. ├───────┤───────┤───────┤───────┤───────┤
л │ │ │ │ │ │
е └───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘
д ┌─────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
л │Фамилия, имя,│ │ │ │ │ │
я │ отчество ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│ (полностью) │ │ │ │ │ │
п │ ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
р │ │ │ │ │ │ │
о ├─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
ш │Отношение к │ Записан │ │ │ │ │
и │члену │ первым │ │ │ │ │
в │хозяйства, │ (глава │ │ │ │ │
к │записанному │хозяйства)│ │ │ │ │
и │первым │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│Пол (мужской,│ │ │ │ │ │
│женский) │ │ │ │ │ │
├─────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
│Число, месяц,│ │ │ │ │ │
│год рождения │ │ │ │ │ │
└─────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────┘
II. Площадь земельных участков личного подсобного хозяйства,
занятых посевами и посадками сельскохозяйственных культур,
плодовыми, ягодными насаждениями
(на 1 июля, сотка)
┌───────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐
│ │20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│ │20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Всего земли, │ │ │ │ │ │ овощей │ │ │ │ │ │
│занятой │ │ │ │ │ │ открытого │ │ │ │ │ │
│посевами и │ │ │ │ │ │ грунта │ │ │ │ │ │
│посадками (с │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│точностью до │ │ │ │ │ │ овощей │ │ │ │ │ │
│0,01 га) │ │ │ │ │ │ закрытого │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ грунта │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ кормовых │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ культур │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ кукурузы │ │ │ │ │ │
│ приусадебный │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ земельный │ │ │ │ │ │ подсолнечника│ │ │ │ │ │
│ участок │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ полевой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ земельный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ участок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ земельная │ │ │ │ │ │Многолетние │ │ │ │ │ │
│ доля │ │ │ │ │ │насаждения и │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ягодные │ │ │ │ │ │
│ сенокосы │ │ │ │ │ │культуры: │ │ │ │ │ │
│ (за пределами│ │ │ │ │ ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ приусадебного│ │ │ │ │ │ плодовые │ │ │ │ │ │
│ участка) │ │ │ │ │ │ насаждения │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Посеяно: │ │ │ │ │ │ ягодники │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ картофеля │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘
--------------------------------
<*> Указать номер зем. участка по земельно-кадастровой документации.
Оборотная сторона образца листа 1
(на 1 июля, сотка)
┌───────────────────┬───────────┬────────┬───────┬───────┬────────┬───────┐
│Указать кадастровый│Категория │20__ г. │20__ г.│20__ г.│20__ г. │20__ г.│
│ номер участка и │земель │ │ │ │ │ │
│ реквизиты │(зп - земля│ │ │ │ │ │
│ документа, на │поселений; │ │ │ │ │ │
│основании которого │схн - земля│ │ │ │ │ │
│ в книгу внесена │сельхоз- │ │ │ │ │ │
│ запись │назначения)│ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│Сведения о правах │ │ │ │ │ │ │
│на землю: │ │ │ │ │ │ │
│ в собственности │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ во владении │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ в пользовании │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ в аренде │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴───────────┴────────┴───────┴───────┴────────┴───────┘
III. Количество сельскохозяйственных животных, птицы и пчел
(на 1 июля, голов)
┌───────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐
│ │20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│ │20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│1. Крупный │ │ │ │ │ │2. Свиньи - │ │ │ │ │ │
│рогатый скот - │ │ │ │ │ │всего │ │ │ │ │ │
│всего │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ в том числе:│ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ свиноматки │ │ │ │ │ │
│ в том числе:│ │ │ │ │ │ основные │ │ │ │ │ │
│ коровы │ │ │ │ │ │ (от 9 мес. │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ и старше) │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ быки- │ │ │ │ │ │ хряки- │ │ │ │ │ │
│ производители│ │ │ │ │ │ производители│ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ телки до 1 │ │ │ │ │ │ поросята до │ │ │ │ │ │
│ года │ │ │ │ │ │ 2 месяцев │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ телки от 1 │ │ │ │ │ │ поросята от │ │ │ │ │ │
│ года до 2 лет│ │ │ │ │ │ 2 до 4 │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ месяцев │ │ │ │ │ │
│ нетели │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ бычки на │ │ │ │ │ │ молодняк на │ │ │ │ │ │
│ выращивании │ │ │ │ │ │ выращивании │ │ │ │ │ │
│ и откорме │ │ │ │ │ │ и откорме │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘
Образец листа 2
(на 1 июля, голов)
┌───────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐
│ │20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│ │20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Овцы всех пород│ │ │ │ │ │Птица - всего │ │ │ │ │ │
│- всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ овцематки и │ │ │ │ │ │ в том числе: │ │ │ │ │ │
│ ярки старше 1│ │ │ │ │ │ куры-несушки │ │ │ │ │ │
│ года │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ бараны- │ │ │ │ │ │ молодняк кур │ │ │ │ │ │
│ производители│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ ярочки до 1 │ │ │ │ │ │ утки │ │ │ │ │ │
│ года │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ баранчики и │ │ │ │ │ │ молодняк уток│ │ │ │ │ │
│ валухи на │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ выращивании и│ │ │ │ │ │ гуси │ │ │ │ │ │
│ откорме │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
П │Из всех овец - │ │ │ │ │ │ молодняк │ │ │ │ │ │
о │романовские │ │ │ │ │ │ гусей │ │ │ │ │ │
л ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
е │Козы - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
д │ в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
л │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
я │ козоматки и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ козочки │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
п │ старше 1 года│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
р ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
о │ козлы │ │ │ │ │ │Кролики - всего│ │ │ │ │ │
ш ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
и │ козочки до 1 │ │ │ │ │ │ в том числе:│ │ │ │ │ │
в │ года │ │ │ │ │ │ кроликоматки │ │ │ │ │ │
к ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
и │ козлики на │ │ │ │ │ │ молодняк │ │ │ │ │ │
│ выращивании и│ │ │ │ │ │ кроликов │ │ │ │ │ │
│ откорме │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Лошади - всего │ │ │ │ │ │Пчелосемьи │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ в том числе:│ │ │ │ │ │Другие виды │ │ │ │ │ │
│ кобылы старше│ │ │ │ │ │животных │ │ │ │ │ │
│ 3 лет │ │ │ │ │ ├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ в том числе:│ │ │ │ │ │
│ жеребцы- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ производители│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ кобылы до 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ жеребцы до 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ лет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘
Дополнительные сведения об изменениях количества
сельскохозяйственных животных, птицы и пчел в течение
сельскохозяйственного года
Дата
внесения
записи
|
Сельско-
хозяйственные
животные,
птицы, пчелы
|
Уточненное
количество
|
Дата
внесения
записи
|
Сельско-
хозяйственные
животные,
птицы, пчелы
|
Уточненное
количество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оборотная сторона образца листа 2
IV. Сельскохозяйственная техника, оборудование, транспортные
средства, принадлежащие на праве собственности или ином праве
гражданину, ведущему хозяйство
(на 1 июля, единиц)
┌────────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┬──────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐
│ │20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│ │20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│20__ г.│
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Тракторы │ │ │ │ │ │Оборудование │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤для │ │ │ │ │ │
│Комбайны │ │ │ │ │ │переработки │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │молока │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Сеялки и │ │ │ │ │ │Холодильное │ │ │ │ │ │
│посевные │ │ │ │ │ │оборудование │ │ │ │ │ │
│комплексы │ │ │ │ │ │(кроме бытовых│ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤холодильников)│ │ │ │ │ │
│Поливальные │ │ │ │ │ ├──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ П
│машины и │ │ │ │ │ │Мукомольное │ │ │ │ │ │ о
│установки │ │ │ │ │ │оборудование и│ │ │ │ │ │ л
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤крупорушки │ │ │ │ │ │ е
│Плуги │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ д
│Сенокосилки │ │ │ │ │ │Грузовые │ │ │ │ │ │ л
│ │ │ │ │ │ │автомобили │ │ │ │ │ │ я
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Мотоблоки, │ │ │ │ │ │Прицепы и │ │ │ │ │ │ п
│мотокультиваторы│ │ │ │ │ │полуприцепы │ │ │ │ │ │ р
│со сменными │ │ │ │ │ ├──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ о
│орудиями │ │ │ │ │ │Легковые │ │ │ │ │ │ ш
│ │ │ │ │ │ │автомобили │ │ │ │ │ │ и
│ │ │ │ │ │ ├──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ в
│ │ │ │ │ │ │Мотоциклы │ │ │ │ │ │ к
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤ и
│Доильные │ │ │ │ │ │Снегоходы │ │ │ │ │ │
│установки и │ │ │ │ │ ├──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│агрегаты │ │ │ │ │ │Моторные лодки│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │и катера │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Транспортеры для│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│уборки навоза │ │ │ │ │ ├──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Раздатчики │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│кормов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤
│Сепараторы для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│молока │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴──────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20__ г. 20__ г. 20__ г. 20__ г. 20__ г.
Член хозяйства, _________ _________ _________ _________ _________
представивший
сведения (подпись)
Лицо, вносившее запись _________ _________ _________ _________ _________
в похозяйственную
книгу (подпись) и дата