kvitantsiya-na-priem-veshchey-i-tsennostey-ot-bolnogo
Форма 5-МЗ
Утверждена
___________________________ приказом Министерства
(наименование учреждения) здравоохранения СССР
от 17 октября 1986 г. No. 1374
___________________________
(наименование отделения)
КВИТАНЦИЯ No. ______________
на прием вещей и ценностей от больного
от кого _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
поступившего на лечение " "___________________ 19 г.
NN
п.п.
|
Наименование вещей
(ценностей)
|
Характеристика
|
Количество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и далее до конца
Вещи (ценности), перечисленные в описи
Сдал ___________________________________________ _____________________
подпись больного или сопровождающего расшифровка подписи
Принял _________________ ____________________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Перечисленные в описи вещи (ценности) на ответственное хранение
Принял ________________ _____________________ ________________________
должность подпись расшифровка подписи
Вещи (ценности) получил полностью
_____________________________________________ ________________________
подпись больного или лица, получившего вещи расшифровка подписи
(ценности) для вручения больному
" "________________ 19 г.
Печатается в формате А5 (148х210).