29478
Утверждена приказом
Министерства финансов
Российской Федерации
от « » _________ 2007 г. № ____
_____________________________________________
Код формы по ОКУД
|
|
Код вида услуги по ОКУН
|
018303, 018305
042303, 042305
|
Наименование организации
ИНН _____________ Код по ОКПО_______________
_____________________________________________
Место нахождения организации
_____________________________________________
телефон
КВИТАНЦИЯ
на оплату услуг газификации и газоснабжения № 000 000 Серия ____
Дата приема заказа «___»___________ 2____г.
Заказчик (ФИО)____________________________________________________________________________________
Адрес заказчика: город (населенный пункт) __________________, улица ___________________________, дом ___ корп. ___, кв. _____, подъезд ___, код ___, этаж ___, телефон_________________
Регистрационный номер заказа ________
Лицо, ответственное за исполнение заказа: _____________________________________________________________________________________________________
(должность, таб. №, ФИО., реквизиты документа, удостоверяющего допуск
_____________________________________________________________________________________________________
к производству газоопасных работ)
Исполнение заказа
Наименование
услуг
|
Номер позиции по прейскуранту
|
Ед.
изм.
|
Кол-во
|
Цена
|
Сумма
|
Руб.
|
Коп.
|
Руб.
|
Коп.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
х
|
х
|
х
|
х
|
|
|
|
Наименование израсходованных
материалов
|
Номер позиции по прейскуранту
|
Ед.
изм.
|
Кол -во
|
Цена
|
Сумма
|
Руб.
|
Коп.
|
Руб.
|
Коп.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
х
|
х
|
х
|
х
|
|
|
Стоимость заказа ________________ руб. ___ коп.
(цифрами)
____________________________________________________________________ руб. __________________________коп.
(прописью)
Заказчик ______________ _____________ Лицо, ответственное за исполнение заказа ______________ ___________
(подпись) (дата) (подпись) (дата)
Оплачено заказчиком: наличными денежными средствами ________________________________ руб. ______ коп.,
(сумма прописью)
с использованием платежной карты ___________________________________________ руб. ___________________ коп.
(сумма прописью)
Получено лицом, ответственным за исполнение заказа
_________________________________________ _________________ ______________________
(ФИО, должность) (подпись) (дата) М.П.(штамп)
__________________________________________________________________________________________________
(Сведения об изготовителе бланка: сокращенное наименование, ИНН, место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)