Опросная карта для населения. внешнее облучение

Приложение 2 к Методическим рекомендациям Роспотребнадзора от 21.10.2013 N МР 2.6.1.0079-13

ОПРОСНАЯ КАРТА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ Внешнее облучение
Дата проведения опроса: ______________________  Карта N ___________________
Область ___________________________________________________________________
Район, сельсовет __________________________________________________________
Населенный пункт __________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения ________________________________      Пол: м     ж 
Адрес проживания __________________________________________________________
Социальная занятость (профессия) __________________________________________
Характер занятости:  преимущественно  в помещении/ преимущественно  вне
помещения
Характеристика места соц. занятости:  Характеристика места проживания:
- материал стен -  дерево/ камень  - материал стен -  дерево/ камень
- число этажей __________________     - число этажей ___________________
- тип  покрытия  рабочего места  вне  - тип   покрытия   вне   помещения  -
помещения -  асфальт/ грунт         асфальт/ грунт
Средняя продолжительность пребывания (часов в сутки):
условно летом (без снежного покрова), условно зимой (со снежным покровом),
рабочие дни [кол-во дней в году: __]  рабочие дни [кол-во дней в году: ___]
- внутри НП: в жилом помещении ____;  - внутри НП: в жилом помещении _____;
- внутри НП: на работе, в школе  1 ,  - внутри  НП: на  работе,   в  школе,
в   детсаде,   в    производственном  в    детсаде,   в    производственном
помещении ____;                       помещении ____;
- внутри НП: на огороде ___________,  - внутри НП: на огороде ____________,
во дворе _______, на улице ________,  во дворе ____, на улице _____, в зоне
в зоне отдыха ____;                   отдыха ____;
- вне НП: на пашне __, на целине __,  - вне НП: на пашне __, на целине ___;
на берегу водоема или  в пойме  реки  на  берегу  водоема  или в пойме реки
____, в лесу _____;                   ______, в лесу ____;
условно летом (без снежного покрова), условно зимой  (со снежным покровом),
выходные дни [кол-во дней в году: _]  выходные дни [кол-во дней в году: __]
- внутри НП: в жилом помещении ____;  - внутри НП: в жилом помещении _____;
- внутри НП:  на  работе,  в  школе,  - внутри НП:  на работе,  в  школе, в
в   детсаде,    в   производственном  детсаде,      в      производственном
помещении ____;                       помещении ____;
- внутри НП: на огороде ___________,  - внутри НП: на огороде ____________,
во дворе _______, на улице ________,  во дворе ____, на улице _____, в зоне
в зоне отдыха ____;                   отдыха ____;
- вне НП: на пашне __, на целине __,  - вне НП: на пашне __, на целине ___;
на берегу водоема или  в пойме  реки  на  берегу  водоема  или в пойме реки
____, в лесу _____;                   ______, в лесу ____.

--------------------------------
1   Под термином "школа" подразумевается любое учебное заведение.

___________________________________________________________________________
Ф.И.О. лица, проводившего опрос, должность, наименование организации



Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 21.10.2013 № МР 2.6.1.0079-13