28932
ЖУРНАЛ
ПРОВЕРКИ ЗАГАЗОВАННОСТИ
ПОМЕЩЕНИЙ И КОЛОДЦЕВ
Предприятие (организация) ___________________________________________________
Адрес, телефон _____________________________________________________________
ЖУРНАЛ
ПРОВЕРКИ ЗАГАЗОВАННОСТИ
ПОМЕЩЕНИЙ И КОЛОДЦЕВ
Дата (месяц, число, время)
|
Наименование помещения или место расположения колодца
|
Концентрация газа в измеряемых точках помещения, %
|
Количество замеров согласно схеме
|
Проверка колодцев
|
Подпись ответственного лица
|
номера точек
|
№ колодцев: 1, 2 и т.д.
|
1/1а
|
2/2а
|
3/3а
|
4/4а
|
5/5а
|
6/6а
|
и т.д.
|
концентрация газа, %
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Точки 1, 2, 3 и т.д. - замер загазованности нижней зоны помещения, колодца (не выше 0,3 м от пола нижней отметки колодца); точки 1а, 2а, 3а и т.д. - замер загазованности в зоне дыхания (1,5 м от уровня пола).
Форма настоящего Журнала дана в соответствии с приложением 29 Правил безопасности при эксплуатации газового хозяйства автомобильных заправочных станций сжиженного газа.
Пронумеровано, прошнуровано
___________________ листов.
Ответственный за ведение журнала:
_____________________ _________________________
(подпись) (Фамилия, И. О.)