|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение |
| к Указанию Банка России |
| от 23 ноября 2017 года N 4617-У |
О перечне документов,
подтверждающих выполнение требований
к уставному капиталу страховщика,
и перечне документов, подтверждающих
источники происхождения денежных
средств, вносимых учредителями
соискателя лицензии на осуществление
страхования и (или) на осуществление
перестрахования - физическими лицами
в уставный капитал |
|
| (Рекомендуемый образец) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СПИСОК УЧРЕДИТЕЛЕЙ (АКЦИОНЕРОВ, УЧАСТНИКОВ) |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(полное фирменное наименование страховщика, основной государственный регистрационный номер страховщика, дата его государственной регистрации, регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
Полное наименование учредителя (акционера, участника) страховщика - юридического лица либо фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) учредителя (акционера, участника) страховщика - физического лица |
ИНН учредителя (акционера, участника)/ государственный регистрационный номер иностранного учредителя (акционера, участника) |
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя учредителя (акционера, участника) страховщика - юридического лица либо паспортные данные учредителя (акционера, участника) страховщика - физического лица |
Оплачено по состоянию на " |
|
" |
|
20 |
|
года |
Доли, перешедшие к страховщику, в тыс. рублей (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Внесено (передано) в уставный капитал страховщика в тыс. рублей, в том числе в оплату акций, предоставляющих право голоса (для страховщика в форме акционерного общества) |
доля в уставном капитале (в процентах); количество голосов, принадлежащих учредителю (акционеру, участнику); категория (тип) акций, принадлежащих учредителю (акционеру) (для страховщика в форме акционерного общества) |
Дата внесения (передачи, увеличения номинальной стоимости) доли (вклада) в уставный капитал страховщика |
Перечень документов (с указанием их номеров), подтверждающих внесение (передачу, увеличение номинальной стоимости) доли (вклада) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого |
|
| |
|
|
|
(общая сумма уставного капитала страховщика) |
| |
|
|
|
|
| (Руководитель страховщика) |
|
(личная подпись) |
|
(инициалы, фамилия) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| М.П. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (при наличии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примечание. |
| В случае включения в список участников страховщика информации о номинальном держателе его акций в списке должны быть также указаны сведения о владельцах акций, в интересах которых осуществляется номинальное держание. Данные сведения приводятся перед строкой |
| "Итого |
|
". |
| |
|
|
|
|
(общая сумма уставного капитала страховщика) |
|
|