Заявка на проведение обязательной сертификации средства связи

Приложение к Приказу Министерства информационных технологий и связи Российской Федерации от 7 июня 2005 г. N 65

В _______________________________
(наименование органа
по сертификации)
_________________________________
(адрес места нахождения органа
по сертификации)

ЗАЯВКА
на проведение обязательной сертификации средства связи

1. Заявитель _________________________________________________
(полное наименование заявителя и адрес места
__________________________________________________________________
нахождения)
__________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
просит провести сертификацию _____________________________________
(наименование средства связи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
изготовленного ___________________________________________________
(наименование изготовителя средства связи,
__________________________________________________________________
адрес места нахождения)
на предприятии (заводе) __________________________________________
(наименование предприятия
__________________________________________________________________
(завода) - изготовителя средства связи, адрес места нахождения)
на    соответствие    установленным    требованиям    по  правилам
организации  и  проведения  работ  по  обязательному подтверждению
соответствия средств связи.
2. Заявитель является:

---                ---            ---
¦ ¦ изготовителем  ¦ ¦ продавцом  ¦ ¦ лицом, обеспечивающим на
---                ---            --- основании договора с
изготовителем
соответствие
поставляемых средств
связи установленным
требованиям

3. Контактная информация:
почтовый адрес ___________________________________
телефон __________________________________________
факс _____________________________________________
e-mail ___________________________________________
4. К Заявке прилагаются _____________________________________.
Приложений всего на _____ листах.
5. Заявитель   обязуется    выполнять   правила    организации
и  проведения  работ  по обязательному  подтверждению соответствия
средств связи.

"__" ___________ 200_ г.    _____________  _______________________
(подпись)     (Ф.И.О. руководителя)

М.П.



Источник - Приказ Мининформсвязи РФ от 07.06.2005 № 65