Заявка на перечисление федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет фонда социального страхования российской федерации средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 N 63н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 1

к Приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 31 января 2011 г. N 63н

Форма

                                  Заявка

             на перечисление Федеральным фондом обязательного

            медицинского страхования в бюджет Фонда социального

            страхования Российской Федерации средств на оплату

           медицинским организациям услуг по медицинской помощи,

          оказанной женщинам в период беременности, и медицинской

         помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов

              и в послеродовой период, а также диспансерному

                  (профилактическому) наблюдению ребенка

                       в течение первого года жизни

                           за ___________ 20__ г.

                                (месяц)

                                                   Единица измерения: рубли

    --------------------------------

    <*> Определяется  с  учетом  заявок,  представленных   территориальными

органами Фонда социального страхования Российской Федерации.

Председатель Фонда

социального страхования

Российской Федерации        ___________ _______________________

                             (подпись)   (расшифровка подписи)

                            М.П.

Главный бухгалтер Фонда

социального страхования

Российской Федерации        ___________ _______________________

                             (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ тел. ___________

               (подпись)

"__" ____________ 20__ г.