Запрос согласия женщины на медицинское вмешательство, связанное с ее суррогатным материнством

________________________________________ (Ф.И.О.) адрес: _________________________________
от _____________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. медицинского работника) адрес: ________________________________, телефон: ____________, факс: __________, адрес эл. почты: _______________________

Запрос согласия женщины на медицинское вмешательство, связанное с ее суррогатным материнством
В связи с предстоящим суррогатным материнством ________________________
(Ф.И.О.)
____ года рождения, проживающей по адресу: _______________________________,
находящейся на обследовании в отделении __________________________________,
(название отделения, номер палаты)
а также  на  основании  п. 10  ст. 55  Федерального  закона  от  21.11.2011
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"  прошу
дать согласие на медицинское вмешательство в форме ________________________
в соответствии с  разд. 7  Инструкции по применению методов вспомогательных
репродуктивных технологий, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 26.02.2003
N  67  "О применении  вспомогательных  репродуктивных  технологий  (ВРТ)  в
терапии женского и мужского бесплодия".
При этом также:
- Разъясняется, что во время применения вспомогательных репродуктивных технологий и иного медицинского вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае прошу дать согласие на изменение врачами вспомогательной репродуктивной технологии и хода медицинского вмешательства по их усмотрению.
- Предупреждаю о факторах риска, связанных с применением вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства, в т.ч. потери крови, возможности инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Предупреждаю, что в ряде случаев могут потребоваться повторные применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства, в т.ч. в связи с возможными осложнениями, и прошу дать согласие на это.
- Прошу поставить в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем будущей суррогатной матери, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных вами (представляемым) и известных травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на суррогатную мать, о принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов, сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Предупреждаю, что во время применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства возможна потеря крови и _____________________, прошу дать согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
- Прошу дать согласие на запись хода применения вспомогательных репродуктивных технологий и медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Дополнительная информация:
________________________________________________________________
_______________________________________________________________.

"__"___________ ____ г.

Врач (или: медицинский работник)
___________ _________________________________
(подпись)         (Должность, Ф.И.О.)