Заключение государственного инспектора труда по несчастному случаю (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом). форма № 5

Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73 (в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 N 103н)
Форма 5

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда

по несчастному случаю ____________________________________________
(групповому, с легким, тяжелым,
со смертельным исходом)
происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.
с ________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего
(пострадавших), наименование и
__________________________________________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКВЭД
основного вида деятельности)
__________________________________________________________________
организации; фамилия и инициалы работодателя -
физического лица)
__________________________________________________________________
Мною _____________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
с участием _______________________________________________________
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;
работников органов
__________________________________________________________________
государственного надзора и контроля (с указанием
их должностей); других лиц,
__________________________________________________________________
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
__________________________________________________________________
проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____
__________________________________________________________________
(указываются причины и основания
проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __
__________________________________________________________________
(указать название организаций (комиссий организаций)
или фамилии, инициалы, должности работников
__________________________________________________________________
правоохранительных органов, ранее проводивших
расследование данного происшествия)
мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессиональный статус __________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай
_________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение _______________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст
членов семьи, находящихся на
__________________________________________________________________
иждивении пострадавшего)
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж _______________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
--------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел
несчастный случай ________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
(число, месяц, год,
N протокола)
3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел
несчастный случай
__________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к травме: ___________
__________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
__________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному
случаю, последовательное
__________________________________________________________________
изложение событий и действий пострадавшего
(пострадавших) и других лиц, связанных с
__________________________________________________________________
несчастным случаем, характер и степень тяжести
полученных пострадавшим (пострадавшими)
__________________________________________________________________
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные
данные об алкогольном или ином
__________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие
сведения, установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Выводы

На основании  проведенного  мною   расследования   прихожу   к
заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как
__________________________________________________________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ________________________________
(актом формы Н-1 или актом
произвольной формы)
учету и регистрации ______________________________________________
(наименование организации или фамилия
и инициалы работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
__________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая со ссылками на нарушенные
__________________________________________________________________
требования законодательных и иных нормативных правовых
актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ответственными лицами   за   допущенные    нарушения    требований
законодательных  и  иных  нормативных  правовых  актов,  локальных
нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц
с указанием требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными
__________________________________________________________________
в настоящем заключении)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда,
подпись, дата, печать/именной штамп)



Источник - Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)