Заключение по результатам предварительного (или: периодического) медицинского осмотра

___________________________________________________
(наименование медицинской организации, код по ОГРН,
адрес места нахождения)

Заключение  1  N _____
по результатам предварительного/периодического
медицинского осмотра

______________________________________ произведен предварительный (или:
(период проведения осмотра)
периодический) медицинский осмотр
1. Ф.И.О., дата рождения, пол лица, поступающего на работу (работника):
__________________________________________________________________________.
2. Наименование работодателя: ________________________________________.
3. Наименование структурного подразделения работодателя  (при наличии),
должности (профессии) или вида работы: ___________________________________.
4. Наименование  вредного  производственного  фактора(-ов) и (или) вида
работы: __________________________________________________________________.
5.  Результат   медицинского   осмотра   (медицинские  противопоказания
выявлены, не выявлены): __________________________________________________.

Председатель медицинской комиссии _______________ _____________________
(подпись)           (Ф.И.О.)
М.П.


1 Согласно п. 14 Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н, заключение составляется в двух экземплярах, один из которых по результатам проведения медицинского осмотра незамедлительно после завершения осмотра выдается лицу, поступающему на работу или завершившему прохождение периодического медицинского осмотра, на руки, а второй приобщается к медицинской карте амбулаторного больного.