Экспертное заключение на продукцию (для филиалов фгуз цгэмо в городах и районах московской области)

3    Приложение N 7 к Приказу Федерального государственного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области" от 29 апреля 2005 г. N 45 (в ред. Приказа Федерального государственного учреждения здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской обл."
от 13.07.2005 N 91)

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека

Федеральное государственное учреждение здравоохранения
"Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"

Филиал федерального государственного учреждения
здравоохранения "Центр гигиены и эпидемиологии
в Московской области"
в ________________________________________________________________
( 3    полное наименование филиала в соответствии с положением)
__________________________________________________________________

3 Над чертой указать местонахождение филиала в соответствии с положением, телефон, факс, e-mail.

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ПРОДУКЦИЮ

N _________ от "_____" __________ 200_ г.

По заявлению _________________________________________________
(юридическое лицо, индивидуальный
__________________________________________________________________
предприниматель, гражданин)
юридический адрес: _______________________________________________
телефон __________________________________________________________
Проведена санитарно-эпидемиологическая экспертиза документов:
__________________________________________________________________
Заявление на проведение сан.-эпид. экспертизы: _______________
Договор (контракт): __________________________________________
Свидетельство о гос. регистрации: ____________________________
Свидетельство о постановке на налоговый учет: ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Нормативно-техническая    документация    (ТУ,    ГОСТы    для
отечественного производителя) ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование продукции: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Изготовитель: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протоколы испытаний: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Гигиеническая характеристика продукции

Вещества, показатели (факторы)              Гигиенический норматив
__________________________________________________________________

Область применения: __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение эксперта: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись  эксперта,  проводившего  санитарно-эпидемиологическую
экспертизу
_______________________________ __________________________________
(подпись)                         (Ф.И.О.)

Главный врач (заместитель)
___________             ____________________        _________
(должность)                   (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.

Примечание. После оформления бланка текст, отмеченный  3   , и
данное примечание удалить!



Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в МО" от 29.04.2005 № 45 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)