No.
п/п
|
Дата
и
вре-
мя
ос-
мот-
ра
|
Фамилия,
имя, от-
чество
осматри-
ваемого
|
Должность
осматри-
ваемого,
наимено-
вание ор-
ганизации,
в которой
он работа-
ет
|
Жа-
ло-
бы
|
Подпись
осмот-
ренного
авиаци-
онного
персо-
нала ЭА
|
Объек-
тивные
данные
осмот-
ра
|
Пульс
|
АД
|
Резуль-
таты до-
полни-
тельного
обследо-
вания
|
Заклю-
чение
|
Фамилия,
инициалы,
должность
и подпись
дежурного
медицин-
ского ра-
ботника
|