ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
|
ВХОДЯЩИЙ N
|
(заполняется Федеральной службой
|
по интеллектуальной собственности)
|
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993
Российская Федерация
|
ХОДАТАЙСТВО
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины
|
Регистрационный номер заявления:
|
Дата подачи заявления:
|
Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства, (согласно учредительному документу) название страны):
|
|
Телефон(ы) (с кодом страны)
|
Телефакс(ы) (с кодом страны)
|
Представитель:
|
Адрес для переписки:
|
Плательщик (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического лица)
Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
|
|
|
Для российского юридического лица:
|
Для иностранного юридического лица
|
ИНН:
|
|
КИО (если имеется):
|
|
КПП:
|
|
КПП:
|
|
Для российского физического лица:
|
Для иностранного физического лица:
|
ИНН:
|
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего
|
СНИЛС:
|
|
личность плательщика:
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего
|
|
личность плательщика:
|
|
|
|
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
|
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за
|
|
|
,
|
|
(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и (или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах)
|
|
|
средства, поступившие в уплату пошлины излишне уплаченную сумму пошлины):
|
в размере
|
|
руб. по платежному документу N
|
|
от
|
|
.
|
Указанная сумма ранее была уплачена.
|
|
|
по заявке N
|
|
|
|
по патенту N
|
|
|
|
|
|
|
по свидетельству N
|
|
|
|
по государственной регистрации
|
|
|
|
|
|
распоряжения исключительным правом N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)
|
|
за
|
|
|
|
(указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина)
|
|
Приложение к ходатайству:
|
Количество экземпляров
|
Количество страниц
|
|
|
|
|
|
Копия документа, подтверждающего уплату пошлины
|
|
|
N
|
|
от
|
|
|
|
(представляется по инициативе заявителя)
|
|
|
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
|
Подпись
|
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика и дата подписи)
|