Справка военнослужащего о получении увечья (ранения, травму, контузию) (рекомендуемый образец)
Приложение N 6 к пп. 2.4 и 3.5 Инструкции
(рекомендуемый образец)
В ____________________________________
(наименование страховой организации
______________________________________
и ее почтовый адрес)
Справка
Сообщаю, что ________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий(ая) военную службу по контракту в войсковой части ______________
"__" __________ 20__ г. получил(а) _______________________ увечье (ранение,
(тяжелое, легкое)
травму, контузию).
1. По факту получения ________________________________ увечья (ранения,
(фамилия и инициалы)
возбуждалось (не возбуждалось)
травмы, контузии) ------------------------------ уголовное дело ___________
ненужное зачеркнуть
__________________________________________________________________________.
(если возбуждалось, то указывается: когда, кем и где находится)
2. Тяжесть полученного увечья _____________________________ установлена
(фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, серия, номер, дата справки
(заключения))
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате
страховой суммы застрахованному лицу ____________________________ в связи с
(фамилия и инициалы)
получением им __________________________ увечья (ранения, травмы, контузии)
(тяжелого, легкого)
в период прохождения военной службы.
Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ ___________ /__________________________/
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Источник - Приказ ГУСП от 15.02.2012 № 11 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)